Не вірусний хронічний гепатит

Не вірусний хронічний гепатит

Хронічні вірусні гепатити Хронічний вірусний гепатит — це запальний дистрофически-проліферативний процес у печінці, генетично детермінований дефіцитом клітинного та макрофагеального ланок імунітету, довгостроково протікає (більше 6 місяців), клінічно проявляється астеновегетативним і диспептичним синдромами, стійкою гепатоспленомегалией, порушенням функції печінки, гіперферментемією і диспротеинемией.

Хронічний гепатит — це не єдина нозологічна форма, а синдром. Для практикуючих лікарів це означає, що важливі дані гістологічного дослідження повинні доповнюватися іншими характеристиками синдрому хронічного гепатиту (насамперед результатами серологічних, вірусологічних та імунологічних досліджень).

Класифікація хронічних гепатитів. Відповідно до рішення Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) пропонується виділяти такі хронічні гепатити:

I. За етіологією:

— Вірусний гепатит (хронічний вірусний гепатит B, C, D, хронічний вірусний гепатит невідомого типу);

— Аутоімунний гепатит;

— Хронічний медикаментозний гепатит;

— Алкогольний гепатит;

— Токсичний гепатит;

— Криптогенний (ідіопатичний) хронічний гепатит.

II. Морфологічно:

— Хронічний активний гепатит (агресивний) з різним ступенем активності (з помірною актівностью- з різко вираженою актівностью- некротизирующая форма- з внутрішньопечінковий холестазом);

— Хронічний персистуючий гепатит;

— Хронічний лобулярний гепатит.

III. За фазі течії:

— Загострення;

— Ремісія.

Ряд інших захворювань печінки може мати клінічні та гістологічні риси хронічного гепатиту:

— Первинний біліарний цироз;

— Хвороба Вільсона-Коновалова;

— Первинний склерозуючий холангіт;

— Альфа-1-антитрипсиновая недостатність печінки.

Включення цих захворювань печінки в дану групу пов’язано з тим, що вони протікають хронічно, а морфологічна картина має багато спільного з аутоімунними і хронічними вірусними гепатитами. Морфологічні критерії хронічних гепатитів:

— Хронічний персистуючий гепатит: його морфологічними критеріями є запальна клітинна інфільтрація, локалізована головним чином в портальних трактах- розширення портальних трактів- збереження дольковой структури печінки;

— Хронічний активний гепатит: при цьому типі гепатитів виражена лімфогістіоцитарні інфільтрація зі значним числом плазматичних клітин і еозинофілів в портальних полях з поширенням запальних інфільтратів в паренхіму, порушенням цілісності прикордонної пластинки і ступінчастими некрозами гепатоцітов- фіброзні тяжі і запальні інфільтрати, проникаючі з портальних полів в часточки , порушують її архітектоніку- зміни паренхіми поліморфні, переважає балонна дістрофія- крім східчастих некрозів, виділяються мостовидні і мультілобулярние некрози- поява вузлової регенерації свідчить про формування цирозу;

— Хронічний лобулярний гепатит характеризується дрібними одиничними некрозами і внутрідолькових інфільтратами, що локалізуються переважно в середніх відділах часточок при інтактних або помірно змінених портальних трактах із збереженою прикордонної платівкою.

Етіологія і патогенез хронічних гепатитів. Встановлено етіологічна зв’язок хронічного вірусного гепатиту з гострими вірусними гепатитами В, С, D, F і G. При цьому провідне значення у формуванні хронічного процесу, як правило, належить легко протікає жовтяничним, безжовтяничній і субклінічним формам гострих вірусних гепатитів В, С, D, F і G із затяжним перебігом. Розвитку хронічного вірусного гепатиту сприяють такі несприятливі фактори, як пізня госпіталізація хворих з гострим гепатитом, неправильне лікування, передчасна виписка, обтяжений преморбідний фон, наявність супутніх і хронічних захворювань, вживання алкоголю, наркотиків, а також суперінфіцірованіе іншими гепатотропними вірусами, зокрема дельта-вірусами при НВV-інфекції.

Хронічний гепатит С з великою частотою (до 90%) формується з гострого вірусного гепатиту. Важливою особливістю вірусу гепатиту С є його здатність до персистенції в організмі і індукуванню хронічного гепатиту.

Хронічний гепатит D формується в результаті суперінфекції вірусом дельта-носіїв НВV та хворих на хронічний гепатит В.

Провідним механізмом ураження печінки при хронічному вірусному гепатиті є взаємодія імунокомпетентних клітин з віруссодержащего гепатоцитами. У хворих з хронічним вірусним гепатитом відзначається неадекватність імунної відповіді, в результаті чого процес розпізнавання антигенів на поверхні гепатоцитів і їх елімінація порушується і деколи стає неможливою.

Хронічний вірусний гепатит внаслідок недостатності макрофагальной захисту і формується в наступних умовах.

I. Дефіциту Т-системи імунітету:

— Зниження рівня Т-лімфоцитів;

— Дисбалансу иммунорегуляции субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів;

— Слабкою сенсибілізації до антигенів вірусів.

II. Депресії макрофагів (зниження їх функціональної активності).

III. Ослаблення системи інтерфероногенезу.

IV. Дії ефекторних клітин на мембрани гепатоцитів з експресією вірусних антигенів, а також печінково-специфічного ліпопротеїну.

V. Відсутності ефективного специфічного антителогенеза по відношенню до антитіл вірусів.

VI. Активізації процесів перекисного окислення ліпідів і лізосомних протеаз.

VII. Включення печінки в аутоімунний процес.

При різних формах хронічного вірусного гепатиту визначаються особливості імунологічного реагування.

Хронічний вірусний гепатит з мінімальним ступенем активності (хронічний персистуючий вірусний гепатит) виникає в умовах генетично зумовленого слабкого імунної відповіді. Всі показники клітинної ланки імунітету (Т-лімфоцити, Т-хелпери, Т-супресори, Т-кілери та ін.) Пропорційно знижені, що ускладнює елімінацію віруссодержащего гепатоцитів. У печінці запальні зміни слабо виражені.

Хронічний вірусний гепатит з низькою, помірною і вираженою ступенем активності (хронічний активний вірусний гепатит зі слабкою, помірною і вираженою ступенем активності) розвивається в умовах резчайшего дисбалансу імунної регуляції. Спостерігається зниження Т-супресорів при відносно незмінному рівні Т-хелперів, що призводить до активності В-клітин і вироблення великої кількості глобулінів. Надлишок противірусних антитіл сприяє посиленню цитотоксичних реакцій і в кінцевому підсумку призводить до иммунокомплексному ураження печінки. Ліпопротеїнових мембрани гепатоцитів набувають властивості чужорідного антигену, що індукує атаку Т-кілерів, що може закінчитися лізисом клітин-мішеней, тобто паренхіми печінки.

Найчастіше хронічний вірусний гепатит протікає з переважанням цитолитического синдрому (синдром інтоксикації в клініці, підвищення активності АлАТ, зниження протромбінового індексу, диспротеїнемія). Рідше діагностуються холестаз (свербіж шкіри, підвищення активності лужної фосфатази, ГГТП і рівня білірубіну в крові, при цьому активність АлАТ підвищується в меншій мірі) і аутоімунний (астеновегетативний синдром, артралгії, позапечінковіпрояви, диспротеїнемія, підвищення активності АлАТ, гипергаммаглобулинемия, ЦЦК, наявність різного роду аутоантитіл).

Клінічна картина. Характер клінічної симптоматики при хронічних вірусних гепатитах залежить від ступеня активності запального процесу в печінці та тривалості перебігу захворювання.

Часто виявляється астеновегетативний синдром. Діти і дорослі зазвичай скаржаться на підвищену стомлюваність і слабкість, більш виражену при ходьбі, особливо після важких фізичних нагрузок- стають дратівливими, емоційно лабільними, нерідко агресивними по відношенню до близьких. У частині випадків спостерігаються головний біль, порушення сну, млявість, підвищена пітливість, субфебрильна температура. Особливістю інтоксикації у дітей при хронічному вірусному гепатиті є її нерезкая вираженість.

Диспептичний синдром при хронічному вірусному гепатиті виникає як у зв’язку з функціональною неповноцінністю печінки, так і у зв’язку з досить частим ураженням жовчовивідних шляхів, гастродуоденальної зони та підшлункової залози. Відзначається відчуття тяжкості в правому підребер’ї та епігастральній ділянці, здуття і болі в животі, нудота, відрижка і непереносимість жирних страв. Разом з тим погіршення апетиту спостерігається лише у невеликої кількості хворих.

Жовтяниця не відноситься до числа характерних для хронічного вірусного гепатиту симптомів. Захворювання, як правило, протікає без порушень білірубінового обміну. Лише в окремих хворих може відзначатися субиктеричность або легка иктеричность склер, проте в особливо важких випадках хронічного вірусного гепатиту з переходом в цироз стає постійним симптомом, будучи проявом печінково-клітинної недостатності. Синдром жовтяниці спостерігається також при рідкісному варіанті хронічного процесу — хронічному холестатическом гепатиті. У цих хворих вираженість жовтяниці варіюється від легкого до інтенсивної і може носити застійний характер, при якому колір шкіри з часом набуває зеленувато-жовтий відтінок.

Геморагічний синдром відзначається у половини хворих. Він характеризується шкірними крововиливами у вигляді синців, носовими кровотечами, петехіальними висипаннями. Синці найчастіше виявляються на кінцівках і на тулубі. Носові кровотечі вельми нетривалі і спонтанно припиняються. Петехіальні висипу необільние і локалізуються на шкірі обличчя, шиї, тулуба, рідше — кінцівках. Геморагічні прояви обумовлені зниженням синтезу протромбіну та інших факторів згортання крові, зокрема тромбоцитопенией.

Судинні прояви (так звані позапечінкові знаки) зустрічаються у 70% хворих. До них відносяться телеангіектазії (судинні зірочки), капілляріти і пальмарная еритема. Розмір судинних зірочок коливається від 1 до 10 мм в діаметрі. Кількість і величина їх тим більше, чим важче ураження печінки. Капілляріти, або розширення капілярів, частіше виявляються на щоках і в межлопаточной області і рідше на всій грудній клітці. Крім капіллярітов, часом діагностується посилений судинний малюнок (розширення вен) на грудях.

Механізм виникнення судинних знаків пов’язують з обмінними порушеннями в печінці і циркуляцією надлишкової кількості біологічно активних речовин (кінінів, простагландинів та ін.) Внаслідок недостатньої інактивації їх у печінці. Активні гуморальні фактори викликають периферичну вазодилатацію і відкриття артеріовенозних шунтів. Пальмарная еритема (печінкові долоні) найбільш характерна для хворих з помірною і вираженою ступенем активності хронічного вірусного гепатиту. Вона виражається симетричним мелкопятністой (іноді точковим) почервонінням долонь і підошов, більш значним в області тенара і гіпотенара. Поява пальмарной еритеми пов’язано з мікроциркуляторних порушень.

Гепатомегалія — головний симптом захворювання. Вона може бути єдиним клінічним ознакою хронічного вірусного гепатиту. Печінка пальпується з-під реберного краю в межах від 0,5 до 8 см, а верхня межа перкуторно визначається в VI-IV межреберьях.

Консистенція органу варіюється від щільноеластичної до щільної залежно від ступеня активності хронічного вірусного гепатиту і стадії процесу (загострення або ремісія). У багатьох хворих відзначається чутливість і навіть хворобливість печінки, особливо в періоді загострення захворювання, а також при наявності запальних змін з боку жовчовивідних шляхів. Поверхня органу зазвичай гладка, край закруглений або гострий. У більшості випадків відзначається рівномірне збільшення правої і лівої часток печінки.

Спленомегалия типова для хронічного вірусного гепатиту, але не настільки постійна, як збільшення печінки. Тому виразний гепатоліенальнийсиндром спостерігається не у всіх хворих, з більшою закономірністю проявляючись при помірно вираженому ступені активності хронічного вірусного гепатиту. Селезінка може виступати з підребер’я на 0,5-5 см і більше, має плотноеластіческую або щільну консистенцію з рівною поверхнею. У період загострення хронічного вірусного гепатиту гепатоліенальнийсиндром виявляється найбільш часто.

Хронічний гепатит В здебільшого має клінічно згладжене малосимптомний перебіг. Діагноз нерідко первинно встановлюють на підставі результатів лабораторних досліджень (підвищення рівня АлАТ, визначення маркерів НВV) і біопсії печінки.

Відмінною особливістю хронічного гепатиту С є торпидное, латентний або малосимптомний теченіе- здебільшого протягом тривалого часу інфекційний процес залишається нерозпізнаним. Захворювання поступово прогресує з подальшим бурхливим розвитком цирозу печінки та / або первинної гепатокарціноми.

Існують печінкові та позапечінкові прояви хронічної HCV інфекції:

— Ендокринні — гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашимото, цукровий діабет;

— Гематологічні — змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія;

— Поразка слинних залоз і очей — лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки, увеїт;

— Шкірні — шкірний некротизуючий васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, лейкоплакія, кропив’янка;

— Нейром’язові і суглобові — миопатический синдром, периферична полінейропатія, синдром Гієна-Барре, артрити, артралгії;

— Ниркові — гломерулонефрит;

— Аутоімунні та інші — вузликовий періартеріїт, інтерстиціальний легеневий фіброз, легеневий васкуліт, гіпертрофічна кардіоміопатія, CRST-синдром, антифосфоліпідний синдром, аутоімунний гепатит 1 і 2 типу, синдром Бехчета, дерматоміозит.

Хронічний гепатит D є основною формою хвороби при НДV / НВV-суперинфекции і може протікати від клінічно безсимптомної форми до маніфестной, нерідко швидким прогресуючим перебігом.

Вірусоносії в переважній більшості випадків виявляються хворими на хронічний вірусний гепатит, причому нерідко у фазі реплікації.

Клінічна симптоматика хронічного вірусного гепатиту в чому залежить від реплікативної активності вірусів і вираженості запального процесу в печінці.

Хронічний вірусний гепатит з мінімальним ступенем активності (чи хронічний персистуючий гепатит). Захворювання характеризується слабо вираженими клінічними проявами. Загальний стан і самопочуття хворих залишаються задовільними. Зазвичай вони скарг не пред’являють.

При загостренні можуть виникнути нездужання, млявість, стомлюваність, зниження апетиту, непостійні болі в животі, іноді нудота, рідше блювання. Ще рідше виявляються субиктеричность склер і шкірних покривів і необільние короткочасні носові кровотечі. Виявляються синці на кінцівках.

Можуть бути позапечінкові знаки — поодинокі телеангіектазії на кистях рук, шкірі передпліч, обличчі. Може бути розширення капілярів на обличчі, спині і грудях.

Іноді виявляється судинний малюнок на шкірі грудей. Нерідко основним і єдиним ознакою є збільшення і ущільнення печінки. Край печінки залишається рухливим, гладким і пальпується на 3-4 см нижче реберної дуги. Селезінка збільшується рідко (до 1-3 см), консистенція її м’яка або плотноеластіческая, хворобливості не буває.

При біохімічному дослідженні в сироватці крові виявляються помірні ознаки цитолізу — підвищення активності АлАТ і АсАТ в 1,5-2 рази. Надзвичайно рідко відзначається підвищення загальної кількості білірубіну за рахунок прямої фракції. Тимолова проба, протромбіновий індекс знаходяться в нормі або незначно змінені. Буває гипергаммаглобулинемия (22-24%) без диспротеинемии. Може бути високий вміст загального білка — 8,8-9,0 г / л. Імунологічні зрушення мало виражені.

Хронічний вірусний гепатит з низьким ступенем активності. За анамнестичними проявам цей гепатит нагадує хронічний вірусний гепатит з мінімальним ступенем активності. Разом з тим у хворих на хронічний вірусний гепатит з низьким ступенем активності в сироватці крові визначають більш високий рівень вмісту АлАТ і АсАТ — в 2,5 рази вище норми. Більш часто виявляються гіпергаммоглобулінемія і високий вміст загального білка. У третини хворих в біоптатах печінки діагностують гістологічні ознаки гепатиту з мінімальним ступенем активності патологічного процесу в печінці (за індексом гістологічної активності, запропонованим RG Knodell і співавт. В 1981 р).

Хронічний вірусний гепатит з помірним ступенем активності (або хронічний активний гепатит з помірною активністю). Хронічний вірусний гепатит з помірним ступенем активності є найбільш частою формою хронічного гепатиту. У клініці спостерігаються астеновегетативні явища — слабкість, млявість, стомлюваність, пітливість, підвищена збудливість, поганий сон, головний біль, знижене харчування, нудота, відрижка, больовий синдром — тупий біль у правому підребер’ї виникають (не завжди) частіше після фізичного навантаження (біг, стрибки і т.д.). Відзначаються позапечінкові знаки — синці на ногах, руках, телеангіектазіі- пальмарная еритема спостерігається у 50% хворих. Иктеричность шкірних покривів буває рідко і різного ступеня. Постійним симптомом є гепатомегалія. Печінка виступає з-під реберної дуги на 4-5 см, помірно щільна, малорухлива, іноді болюча. Майже завжди визначається збільшення селезінки (2-3 см). Іноді з’являється висип, артралгія, лихоманка, ураження нирок. У біохімічних аналізах крові визначаються гіпербілірубінемія, постійне або тимчасове різке підвищення активності АлАТ і АсАТ (у 5-10 разів більше норми типовий проби імунологічних тестів). Кількість загального білка збільшено (більше 9 г / л). Відзначається гипергаммаглобулинемия (більше 20%) з диспротеинемией.

Хронічний вірусний гепатит з високим ступенем активності (або хронічний активний гепатит з високою активністю). Характеризується різко вираженими клініко-імунологічними порушеннями, що нагадують системний червоний вовчак. Відзначається велика кількість скарг, що укладаються в астеновегетативний і диспептичний синдроми. Часто у хворих є іктерічность шкірних покривів і склер, позапечінкові знаки. Печінка досягає величезних розмірів, щільна і тверда. Край її нерівний, фестончастий, але гладкий. Пальпується збільшена і щільна селезінка (3-4 см). Печінка не завжди великих розмірів, іноді може бути невеликий і в’ялі. У цих випадках селезінка великих розмірів приймає на себе частину навантаження. У частини хворих спостерігаються висипу, артралгії, лихоманка, ураження, схожі на колагеноз (артропатії, полісерозит, васкуліт, гіперпротеїнемія). У крові виявляються LЕ-клітини. На тлі постійного або періодичного підвищення активності АлАТ і АсАТ (в 10 разів вище норми) визначаються гіпербілірубінемія, гипергаммаглобулинемия, диспротеїнемія. Підвищені показники тимолової проби і кількість ліпопротеїдів, знижений протромбіновий індекс і сулемовий титр.

Хронічний вірусний гепатит з холестазом (або хронічний активний гепатит з холестазом). Досить рідкісна форма. Самопочуття хворого задовільний. Інтоксикації немає. Гепатомегалія помірна (4-6 см), не завжди збільшена селезінка. Нерідко хворі поступають в стаціонар з діагнозом вірусного гепатиту А. Виражена жовтяниця і свербіння шкіри. Свербіж шкіри передує жовтяниці, з’являючись за кілька місяців і навіть років до фарбування шкірних покривів.

Швидко погіршуються показники крові — білірубін до 300 мкмоль / л і вище, наростає активність ферментів. Відбувається розвиток біліарного цирозу печінки.

Головні ознаки — тривала жовтяниця (2-4 місяці) і ознаки порушення екскреторної функції печінки (гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія, підвищена активність лужної фосфатази та ін.), Гипергаммаглобулинемия і гиперферментемия. При хронічному вірусному гепатиті зазвичай в патологічний процес втягуються багато органів і системи.

Зміни серцево-судинної системи зазвичай незначні і виявляються рідко. У ряду хворих діагностуються приглушення тонів серця, короткий систолічний шум у верхівки серця, зниження артеріального тиску. В окремих випадках визначається акцент II тону на легеневій артерії.

У хворих на хронічний вірусний гепатит у фазі загострення може знижуватися діурез, іноді розвиваються альбумінурія, мікрогематурія, циліндрурія. Не виключається як прямий вплив вірусів на канальцевий апарат нирок, так і ураження нирок за рахунок токсичних метаболітів.

Ураження центральної нервової системи характеризується появою у частини дітей таких симптомів, як головний біль, дратівливість, плаксивість, збудливість, розлад сну, зниження пам’яті, запаморочення.

Рідше визначаються порушення в поведінці — хворі стають агресивними і негативними. При ураженні проміжних відділів головного мозку у дітей можуть виникати тривале підвищення температури тіла, гінекомастія, перекручення обміну речовин і як наслідок — ожиріння або, навпаки, схуднення.

Важливими критеріями оцінки перебігу хронічного вірусного гепатиту є характеристика і частота загострень. Останні можуть бути обумовлені інтеркурентнихзахворюваннями, вживанням наркотиків, алкоголю та похибками в дієті. Найбільш частою ознакою загострення служить підвищення активності АлАТ («біохімічне загострення» при відсутності клінічних симптомів).

Крім того, можуть бути клініко-біохімічні загострення з розвитком клінічної симптоматики, властивої хронічних вірусних гепатитів.

Слід зазначити, що хронічні вірусні гепатити з мінімальною і низьким ступенем активності та хронічні вірусні гепатити з помірною та високою мірою активності у частини хворих можуть протікати безсимптомно аж до моменту розвитку цирозу печінки. Цироз печінки відповідає наступній стадії морфогенезу хронічного вірусного гепатиту прогресуючого перебігу. Він характеризується утворенням паренхіматозних вузликів, оточених фіброзними септами. Це призводить до порушення печінкової архітектоніки і судинної системи печінки з формуванням помилкових часточок і внутрішньопечінкових анастомозів, а також до порушення функції печінки.

Клінічна картина цирозу печінки залежить від стадії патологічного процесу та його активності. Найчастіше хворі скаржаться на слабкість, поганий апетит, швидку стомлюваність, нудоту, болі в животі, особливо після прийому їжі, свербіж шкіри, здуття живота, розлад шлунку, зміна забарвлення сечі, жовтяницю.

У далекозашедших випадках цирозу печінки відзначаються субиктеричность склер, еритема виличної області, діти відстають у фізичному розвитку. На обличчі, шиї, іноді тулуб і особливо часто на кистях рук виявляються судинні зірочки, виражена судинна мережа на грудях і животі, визначаються пальмарная еритема долонь і червоний лакований мову. Ноги набряклі, живіт збільшений у зв’язку з асцитом і збільшенням печінки і селезінки. Часті симптоми цирозу печінки — лихоманка типу септичній. Характерною ознакою є збільшення й різке ущільнення печінки і селезінки. При пальпації відзначається різка щільність печінки, іноді її горбистість, але навіть глибока пальпація безболісна. Типові появи геморагічного діатезу: кровотечі з носа, геморагічні висипання на слизових оболонках і шкірі, кишкові кровотечі.

При прогресуванні хвороби посилюються симптоми інтоксикації і виникає стан печінкової коми, в патогенезі якої провідне значення має гіперамоніємія — накопичення в крові фенолів і порушення водно-електролітного рівноваги. Це явище зазвичай спостерігається в термінальній стадії цирозу печінки.

Діагностика. Хронічний вірусний гепатит діагностують на підставі довго викликаного (більше 6 місяців) запального процесу в печінці, обумовленого вірусами гепатиту В, С, D, F і G, при цьому провідним клінічним симптомом є різного ступеня вираженості і гепатоспленомегалія у поєднанні з ознаками астенічного та диспептичного синдрому , а також судинними змінами.

Диспансеризація реконвалесцентів гострого вірусного гепатиту спрямована в основному на виявлення хронічного вірусного гепатиту.

Критерії ранньої діагностики хронічного вірусного гепатиту:

— Стійке збільшення печінки (щільна, рідше хвороблива);

— Стійке збільшення селезінки;

— Стійке або хвилеподібний підвищення активності ферментів, білірубіну, бета-ліпопротеїдів, показників тимолової проби, прогресуюча диспротеїнемія, гипергаммаглобулинемия, зниження сулемового титру, часте виявлення маркерів гепатиту А, В, С, D, F і G.

Для діагностики особливе значення мають лабораторні методи дослідження, і в першу чергу визначення в сироватці крові маркерів вірусних гепатитів В, С, D, F і G.

У хворих на хронічний гепатит В в період загострення хвороби в сироватці крові з великою постійністю виявляються HBsAg, HBeAg, ДНК НВV і анти-НВс IgM, тоді як в період ремісії в сироватці крові виявляються HBsAg, анти-НВе, анти-НВс і непостійно — ДНК НВV. Незалежно від фази патологічного процесу в печінці в сироватці крові постійно визначаються HBsAg і анти-НВе IgG. Поряд з цим при гістологічному дослідженні біоптатів печінки виявляють ДНК НВV і антигени вірусу.

Про повне одужання можна говорити у разі повного припинення реплікації вірусу, коли в сироватці крові визначаються анти-НВs, анти-НВе і анти-НВс IgG, а в тканини печінки відсутні ДНК НВV і антигени вірусу.

Хронічний гепатит С підтверджується якісними і кількісними визначеннями РНК НСV в сироватці крові за допомогою ПЛР. РНК НСV можна виявити в тканинах печінки також методом ПЛР. Наявність у сироватці крові загальних анти-НСV в переважній більшості випадків служить маркером хронічного гепатиту С.

Хронічний гепатит D підтверджується виявленням в сироватці крові РНК НDV в ПЛР або побічно — наявністю анти-НDV IgM і антигеном вірусу. При цьому маркери реплікативної активності вірусу гепатиту В (HBeAg, анти-НВс IgM і ДНК НВV) або відсутні, або виявляються в низьких титрах. Однак HBsAg виявляється практично у всіх хворих.

Хронічні гепатити F і G підтверджуються такими ж методами, як і хронічний гепатит С.

Біохімічні методи. З найбільшою сталістю виявляється активність АлАТ і АсАТ, причому активність АсАТ більше, ніж АлАТ, в результаті чого коефіцієнт де Рітіса, що відображає ставлення АсАТ / АлАТ, перевищує одиницю.

Менше діагностичне значення має визначення фосфатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази та ін.

З великою постійністю, навіть у фазі ремісії, відзначається підвищення 5-й фракції ЛДГ і 3-й фракції ЛДГ, тому для діагностики хронічного гепатиту доцільно визначати ізоензімних спектр ЛДГ.

Достовірно рано у хворих з хронічним вірусним гепатитом підвищується вміст загального білка (більше 8,8-9,0 г / л) в сироватці крові.

У крові визначається знижена кількість альфа-2-макроглобуліну (інгібітор протеолізу). Це дуже інформативний показник, який знижується у хворих з хронічним вірусним гепатитом в 2 рази в порівнянні з нормою.

Для хронічних вірусних гепатитів з помірною та вираженою ступенем активності характерна стійка диспротеїнемія за рахунок підвищення вмісту глобулінових фракцій (зазвичай гамма-глобуліну) і зниження кількості альбумінів.

У багатьох хворих виявляється стійке підвищення показників тимолової проби, бета-ліпопротеїдів і зниження сулемового титру.

Визначення вмісту білірубіну для діагностики хронічного гепатиту має обмежене значення, так як підвищений його кількість буває тільки під час загострення.

З великою постійністю при хронічному вірусному гепатиті підвищується вміст загального холестерину і зростає активність лужної фосфатази, нерідко відзначається зниження протромбіну і фібриногену.

З додаткових методів для діагностики хронічного вірусного гепатиту велике значення мають:

— Метод ехогепатографіі, який відображає ступінь ущільнення і склерозування печінкової паренхіми, так як склерозированная тканину більш інтенсивно відбиває ультразвук, ніж неуражена або запальна тканину без виражених ознак фіброзу. Цей метод дає інформацію про цироз на пізніх стадіях гепатиту;

— Метод реогепатографії дозволяє отримувати додаткову інформацію про стан внутрипеченочного кровообігу;

— Пункційна біопсія печінки, яка повинна проводитися на заключному етапі обстеження хворого і головним чином при вирішенні питання про характер активності патологічного процесу в печінці. Результат біопсії необхідно враховувати в сукупності з клінічною симптоматикою і результатами лабораторного обстеження. Біопсію треба проводити обережно, оскільки можливий розвиток жовчного перитоніту;

— Метод сканування печінки з використанням колоїдного техніці-99 (гепатохолецістосцінтіграфія). Таке дослідження проводиться з 9-річного віку за згодою батьків і тільки при явному цирозі печінки.

Диференціальна діагностика. Хронічний вірусний гепатит найчастіше доводиться диференціювати:

— Від так званих залишкових явищ гострого гепатиту;

— Зі спадковими пігментними гепатозами;

— З хворобою Вільсона-Коновалова-Блера та іншими спадково зумовленими хворобами обміну речовин (глікогеноз, тирозиноз, амілоїдоз та ін.);

— З фіброхолангіокістозом, або вродженим фіброзом;

— З аутоімунним гепатитом;

— З жировий гепатоз (стеатоз печінки).

Аутоімунний гепатит

Проте реальні чинники, які безпосередньо запускають аутоімунний процес, не встановлені. Вони можуть ставитися як до середовищним, так і до інфекційних агентів. Аутоімунний гепатит гетерогенний і за клінічними, і по серологічним проявам.

Основним критерієм діагностики аутоімунного гепатиту служить швидка позитивна реакція на кортикостероїди і імуносупресивну терапію, що нехарактерно для хронічних вірусних гепатитів.

Криптогенний хронічний гепатит. Криптогенний хронічний гепатит — це гепатит, який неможливо віднести ні до вірусного, ні до аутоімунному. До нього відносяться запальні захворювання печінки, що тривають 6 місяців і більше, але точно встановити етіологічний фактор не представляється можливим.

Хронічний медикаментозний гепатит. Захворювання триває 6 і більше місяців і обумовлено побічною дією ліків в результаті:

— Прямого токсичної дії ліків або їх метаболітів;

— Ідіосинкразичною реакції на ліки або його метаболіти.

Ідіосінкразіческая реакція проявляється метаболічними порушеннями або імуноалергічна реакціями.

Вторинні гепатитиКрім хронічних гепатитів, що представляють собою самостійні захворювання (первинні гепатити), зустрічаються також хронічні неспецифічні гепатити, що виникають на тлі хронічних інфекцій (туберкульозу, бруцельозу тощо.), Різних хронічних захворювань травного тракту, системних захворювань сполучної тканини і т.д. (Вторинні, або реактивні, гепатити.

Лікування. При хронічному вірусному гепатиті в стадії ремісії хворим не потрібно лікування. Необхідно дотримуватися режиму і дієту.

З метою профілактики загострень можна призначати періодично прийом гепатопротекторів, полівітамінів і жовчогінних засобів.

При загостренні хронічного гепатиту хворого потрібно госпіталізувати в стаціонар і проводити адекватну терапію.

Базисна терапія включає:

— Дієту — стіл № 5 з індивідуальними модифікаціями, з обмеженням солі, мінеральної води-показані вітаміни С, Р, Е та ін .;

— Засоби, що нормалізують біоценоз кишечника (лакто- і колибактерии, біфікол та ін.). Доцільно використовувати лактулозу, ентеродез, ентерол, при необхідності — панкреатин, ензістал, фестал та ін .;

— Гепатопротектори: сілібор, легалон, карсил, рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, есенціале, гепаліф та ін .;

— Настої — відвари лікарських трав, що володіють противірусною (звіробій, календула, чистотіл та ін.) І слабовираженним жовчогінну і переважно спазмолітичну дію (чортополох, м’ята, спориш та ін.);

— Лікування у хворих супутніх захворювань.

Синдром цитолізу вимагає внутрішньовенного введення білкових препаратів (10% -ного розчину альбуміну, плазми), факторів згортання крові (свіжозаморожена плазма), проведення обмінного переливання свежегепарінізірованной крові, використання методів екстракорпоральної детоксикації.

Холестаз купіруют шляхом призначення адсорбентів жовчних кислот (холестирамін, білігнін), адсорбентів (Полифепам, карболен), препаратів ненасичених жирних кислот (урсофальк, хенофальк та ін.).

Аутоімунний синдром вимагає застосування іммуннодепрессантов, азатиоприна (імуран), делагила, глюкокортикоїдів, а також плазмосорбції.

Виправдане застосування противірусних та імуномодулюючих препаратів.

I. Аденінарабіназід (АРА-А) в різних дозах — від 5 до 15 мг / кг ваги на добу і більше (до 20 мг / кг ваги на добу).

II. Синтетичні нуклеозиди (інгібітор зворотної транскриптази):

— ЗТС (ламівудин) — 200 мг / добу;

— Ретровир (азидотимидин) — 600 мг / добу;

— Хівід (зальцитабін) — 2,25 мг / добу;

— Фамцікловір (фамвір) — 750 мг / добу;

— Рибавирин (вирази) — 1000-1200 мг / добу.

III. Інтерферони:

— Роферон А;

— Інтрон А;

— Виферон.

При лікуванні хворих з цирозом печінки слід враховувати активність патологічного процесу, глибину цірротіческой перебудови і ступеня функціональної недостатності печінки.

При стійкої ремісії хворий повинен отримувати харчування з фізіологічним співвідношенням білків, жирів і вуглеводів і перебувати на вільному режимі з щоденним відпочинком і обмеженням фізичного навантаження. Спеціального медикаментозного лікування не проводять. У разі загострення і декомпенсації функції печінки хворий підлягає госпіталізації і лікування його практично не відрізняється від лікування хворих із загостренням хронічного гепатиту.

Використовують також хірургічні методи лікування цирозу печінки у вигляді накладення органних анастомозів, видалення селезінки, пересадки донорської печінки.

Найцікавіші новини



Источник: medukr.ru


Добавить комментарий