Коагулограмма для цирроза печени

Коагулограмма для цирроза печени

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт
АО МУА Тема: Лабораторная диагностика циррозов печени Выполнила :Илиясова Г. 654 гр. Астана 2012 г.
  Под циррозом печени(согласно ВОЗ) понимают диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, что приводит к образованию структурно аномальных узлов.
  Этиология Различают следующие этиологические факторы: -вирусный гепатит -хронический аутоиммунный активный гепатит -хронический алкоголизм -генетически обусловленные нарушения обмена веществ(недостаточность альфа1-антитрипсина, галактоземия, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Конавалова) -химические вещества и медикаменты-метотрексат -обструкция внепеченочных желчных ходов -хроническая недостаточность кровообращения -неполноценное питание с холино-белковой недостаточностью -случаи семейных форм заболевания
  Патогенез цирроза печени Изменения архитектоники печеночных тканей наиболее часто возникают вследствие некрозов паренхимы. Они могут быть длительно рецидивирующие и мелкоочаговые. При алкогольном поражении печени происходит медленно прогрессирующее активное фиброзирование, распространяющееся из центра печеночной дольки к переферии. При длительном внутри- и внепеченочном холестазе в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков происходит развитие фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. В рубцующихся зонах-трансформируется сосудистый и лимфатический аппарат печени, возникает так называемое окольное портальное кровоснабжение, при котором ветви воротной вены образуют анастомозы с ветвями печеночных вен в обход паренхиматозных клеток печени. Это обуславливает портальную гипертензию, эндотоксемию, бактериемию и уменьшение функциональных клеток печени даже при гепатомегалии.
  Клиника У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии. У пациентов с циррозами печени наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела. Во многих случаях на протяжении длительного времени больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, но у них отмечаются метеоризм и повышенная утомляемость.
  Фазы развития цирроза печени Различают три фазы развития цирроза печени: Фаза компенсации. У пациентов с компенсированным циррозом печени, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, обязательно определяются: Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Изменение функциональных печеночных показателей сыворотки крови — диспротеинемия, гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия. Фаза субкомпенсации. В субкомпенсированной фазе у больных наблюдаются повышенная утомляемость и метеоризм, а также проявления, характерные для фазы компенсации. Фаза декомпенсации. При декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, асцит , портальная гипертензия . Асцит — представляет собой скопление серозной жидкости в брюшной полости. В норме этот объем составляет 150 мл. Желтуха — окрашивание кожи и склер, варьирующее от едва заметного лимонно-желтого оттенка до выраженного оливково-зеленого цвета в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания. Желтуха обусловлена отложением непосредственно под наружными слоями кожи оранжево-коричневого пигмента билирубина.
  Портальная гипертензия . Проявлениями портальной г ипертензии являются: спленомегалия, гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка. Клинически портальная гипертензия проявляется расширением подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. Печеночно-клеточная недостаточность . Печеночная недостаточность характеризуется энцефалопатией, кровотечениями и анемизацией; появлением внепеченочных кожных знаков («печеночные» ладони, «сосудистые звездочки», расширение подкожных вен передней брюшной стенки); нарушением метаболизма лекарств, прогрессирующей потерей массы тела. Дополнительные проявления декомпенсации цирроза печени: Повышение частоты развития рака печени. Склонность к инфекциям, особенно к развитию спонтанного перитонита. Появление гастродуоденальных изъязвлений. Развитие почечной недостаточности после хирургических вмешательств.
  Диагностика Цирроз печени можно заподозрить, если заболевание манифестирует с появления симптомов портальной гипертензии (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозных вен пищевода). Во многих случаях, на протяжении длительного времени, больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, хотя у них отмечаются метеоризм и повышенная утомляемость. Цели диагностики Выявить цирроз печени. Установить этиологический фактор. Оценить степень тяжести заболевания.
  Методы диагностики клиническая оценка Лабораторные методы исследования инструментальные методы обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени).
  Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови. Коагулограмма. Анализы мочи. Биохимический анализ крови. Определение антител к вирусам хронического гепатита(диагностика вирусного гепатита В (НВV) и С (НСV)) Определение концентрации IgA , IgM , IgG в сыворотке крови. Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП).
  Клинический анализ крови(ОАК). У больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов (140 000-400 000 в 1 мкл (СИ: 140-400 • 109/л) у взрослых и 154 000-521 000 в 1 мкл (СИ: 154-521 • 109/л) у детей). В период обострения заболевания — лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышенная СОЭ. В стадию декомпенсации — лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения (лейкопения и тромбоцитопения являются признаками гиперспленизма). В неактивную фазу изменения в анализе крови менее выражены. Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания. Для пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах. Подготовка к диагностике Особой подготовки не требуется. Желательно провести забор крови натощак (после ночного голодания) и записать принимаемые препараты. Процедуры Забирается кровь из вены в пробирку с ЭДТА.
  Коагулограмма У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референтные значения: 78 — 142 % Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек. Подготовка к диагностике Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить свертывание крови. Лечащий врач должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют. Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь. Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены. Если больной получает непрямые антикоагулянты, необходимо объяснить, что это исследование позволит оценить их эффект. Больной должен знать, что в начале лечения потребуется частое проведение исследования, в дальнейшем, после достижения стабильных показателей свертывания, исследование будет проводиться через более длительные промежутки времени. Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется. Процедуры После пункции вены кровь набирают в пробирку с цитратом натрия, перемешать. При образовании гематомы назначают согревающий компресс. Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения. Референтные значения В норме величина протромбинового времени составляет 11-15 секунд. Протромбин по Квику — 70 — 110%.(Различные лаборатории дают нормы в зависимости от используемых наборов).
  Анализ мочи(ОАМ) При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию ( белок , лейкоциты , эритроциты , креатинин , мочевая кислота ). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность ( клиренс эндогенного креатинина(проба Реберга, скорость клубочковой фильтрации) менее 32 мл/мин при нормальных показателях креатинина в сыворотке крови). Анализ мочи — протеинурия(более 0,002 г/л 30-50 мг/сут), цилиндрурия(более 2х10х4), билирубинурия, в осадке небольшое количество эритроцитов(норма 1000).
  Подготовка к диагностике Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию почек. Пациент должен воздержаться от употребления мяса, птицы, рыбы, чая и кофе в течение б ч до проведения исследования. В процессе сбора мочи необходимо избегать тяжелой физической нагрузки. Пациента предупреждают, что для анализа необходимо собрать мочу за определенный промежуток времени и взять пробу крови из вены. Пациенту объясняют правила сбора мочи и сообщают, кто и когда будет выполнять венепункцию. Следует предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время взятия пробы крови. Пациента предупреждают, что при необходимости венепункцию придется повторить. Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходима воздержаться). Процедуры Мочу собирают в течение 24 ч в большой контейнер (около 3-х литров) без консерванта. Контейнер необходимо содержать в прохладном месте. У детей (особенно) и у лиц с отклонениями веса необходимо отметить вес и рост. Перед отправкой в лабораторию отмечается объем выделенной мочи. Часть мочи (около 10-20 мл.) переливают в небольшой контейнер и отправляют в лабораторию. Оставшаяся моча выливается. Венепункцию выполняют в любое время в пустую пробирку в процессе сбора мочи. Место пункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы назначают компрессы. После взятия проб крови и мочи пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов и физические нагрузки.
  Биохимический анализ крови В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин. При компенсированном циррозе печени содержание печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ , АсАТ , ГГТП наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин , снижается содержание альбумина . Активность аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов). При активном воспалительном процессе при циррозе отмечается повышение белков острой фазы, возможно появление волчаночных клеток (LE-клетки). Повышение содержания преколлагена III — пептида указывает на усиление процесса образования соединительной ткани в печени. Повышение таких «печеночных» показателей, как билирубин , протромбиновый индекс и альбумин , входящих в критерии шкалы Child- -Pugh, используемой для оценки степени компенсации цирроза и составления краткосрочного прогноза его прогрессирования, отмечаются при циррозе печени классов В и С. Частота превышения нормы ГГТП отмечается при циррозе всех трех классов. Показатели неблагополучного прогноза: билирубин выше 300 мкмоль/л; альбумин ниже 20 г/л; протромбиновый индекс менее 60%.
  Определение антител к вирусам хронического гепатита. Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы, даже если цирроз печени имеет прямую зависимость с хронической алкогольной интоксикацией. Диагностика вирусного гепатита В (НВV). Основной маркер — HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот. Диагностика вирусного гепатита С (НСV). Основной маркер — антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV . Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.
  Подготовка к диагностике Следует объяснить пациенту цель исследования. Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется. Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию. Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции. Процедуры После венепункции набирают кровь в пробирку c гелем или с активатором свертывания (получение сыворотки). Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы. Референтные значения В норме в крови HBsAg отсутствует. В норме ДНК НВV,HBeAg результат отрицательный
  Определение концентрации IgA , IgM , IgG в сыворотке крови. Повышенная концентрация сывороточных IgA(0,7-4,0), IgM, IgG(7,0-16,0) часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.
  Подготовка к диагностике Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для определения уровня антител, а если он получает терапию, направленную на повышение иммунитета, то также для контроля за эффективностью терапии. Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12-14 ч до исследования пить воду разрешается. Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию. Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции. Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа. Необходимо учесть, что употребление алкоголя и наркотиков может повлиять на результат анализа. Процедуры Забор крови производится в пустую пробирку или с гелем (получение сыворотки). Пациентам с низким уровнем иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM, важно соблюдать меры по профилактике бактериальной инфекции. При уходе за пациентом следует внимательно отнестись к симптомам инфекции (лихорадка, озноб, кожная сыпь и изъязвления на коже). Следует предупредить пациента с повышенным уровнем иммуноглобулинов и симптомами моноклональной гаммапатии, чтобы он своевременно сообщал о боли в костях и их болезненности. У таких пациентов в костном мозге содержится много злокачественных плазматических клеток, продуцирующих антитела и угнетающих процесс кроветворения. Следует быть особенно внимательным к признакам гиперкальциемии, почечной недостаточности и спонтанным переломам. Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы. После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов. Референтные значения Ig A 400-3500 мг/л IgM 500-3000 мг/л IgG 6,5 – 16,0 г/л
  Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП). Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза , ГГТП , глутаматдегидрогеназа и АсАТ . Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этом случае его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка, яичника или яичек. При раке печени уровень АФП повышается ? 400 нг/мл. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.
  Подготовка к диагностике Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологию плода или опухолевые процессы, а также оценить эффективность его лечения. Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены. Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены. Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется. Процедуры У взрослых пациентов пунктируют вену и набирают кровь в пустую пробирку или с гелем (получение сыворотки). Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы в месте венепункции или прокола пятки назначают согревающие компрессы. Референтные значения АПФ :женщины 0.7-12.4 (МЕ/мл) Мужчины 0.7-12.4 (МЕ/мл Щелочная фосфатаза: взрослые старше 18 лет 30-120 Ед/л ГГТП (Гамма — глутамилтранспептидаза) :Мужчины 11 – 50 Ед/л Женщины 7 – 32 Ед/л Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ): Взрослые мужчины менее 4,0Ед/л Взрослые женщины менее 3,0 Ед/л АСТ: Мужчины Женщины 8 – 46 Ед/л 7 – 34 Ед/л
  Лечение Базисная терапия складывается из неспецифического, специфического лечения, а также из хирургических мероприятий. Неспецифическая терапия Специфическая терапия Лечение патологических состояний, развивающихся у пациентов с циррозом печени Хирургическое лечение
  Литература Болезни печени. Современный взгляд на лечение и профилактику: В. Н. Николаева — Москва, ИГ «Весь», 2006 г. Болезни печени. Диагностика и эффективное лечение: — Санкт-Петербург, АСТ, Сова, 2008 г. Сайт www.old.smed.ru
 



Источник: mrmarker.ru


Добавить комментарий