Viber
Telegram
WhatsApp
Instagram
Лекарства от гепатита C
Комбинации препаратов в зависимости от генотипа вируса
Наименование Страна Производитель Цена за курс Заказать Для каких генотипов
Купить Софосбувир + Велпатасвир
Купить Velpanat ХИТ ПРОДАЖ! Индия Natco узнать цену Купить все
Купить Velasof ХИТ ПРОДАЖ! Индия Hetero узнать цену Купить все
Купить Lucisovel Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить все
Купить SofoVel НОВИНКА! Пакистан AVA Pharmaceuticals (Pvt) Ltd узнать цену Купить все
Купить Софосбувир и Даклатасвир
Купить Hepcinat Plus ХИТ ПРОДАЖ! Индия Natco узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Sofovir и Daclahep Индия Hetero узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Sovihep и Dacihep Индия Zydus узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Lucisof и Lucidac Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить SofoDac НОВИНКА! Пакистан AVA Pharmaceuticals (Pvt) Ltd узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Софосбувир + Ледипасвир
Купить Hepcinat LP Индия Natco узнать цену Купить 1, 4
Купить Ledifos Индия Hetero узнать цену Купить 1, 4
Купить Ledihep Индия Zydus узнать цену Купить 1, 4
Купить Lucisole Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить 1, 4
Купить Vihep SL ХИТ ПРОДАЖ! Венесуэла Vargas узнать цену Купить 1, 4

Клинические рекомендации гепатит c 2016

Рейтинг автора

Автор статьи

Врач первой категории. Старший научный сотрудник. Гастроэнтеролог

Написано статей

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Клинические рекомендации гепатит С или протоколы лечения – это официальные документы, в соответствии с которым осуществляется диагностика, назначение препаратов и наблюдение за больными. Справочники регулярно обновляют и дополняют новыми методами обследования, медикаментозными схемами и прочей информацией. Основное назначение протоколов – улучшение качества предоставляемых медицинских услуг и оценка работы врача, с юридической точки зрения.

Содержание статьи:

Вирусный гепатит С: общая информация

Виновник гепатита С – это вирус HCV. Он провоцирует воспаление печени. По мерепрогрессирования болезни в поражённом органе развиваются некротические и фиброзные изменения, отличающиеся по степени тяжести. Самыми опасными считаются цирроз и злокачественноеперерождение ткани (карцинома печени).

Основной путь передачи – гематогенный (через кровь). Реже вирус передаётся половым и вертикальным путём (от матери к ребёнку). При соблюдении всех профилактических мер, риск заражения в быту минимален.

Длительное время о вирусе гепатита С не знали хотя подозревали, что, кроме типовА и Б, есть какой-то ещё. В 1989 фрагмент РНК возбудителя был выделен из крови больных и этот тип гепатита получил официальное название.

Главная опасность инфекции – это скрытое течение, а также способность вируса мутировать и «прятаться» от иммунной системы.

Принимаете обезбаливающие?

ДаНет

Основных типов вируса 8, подтипов более сотни. В бывших советских республиках наиболее распространены первые 3. Самый опасный из них 1b.

Заболевание протекает в острой и хронической форме. Симптомы первой напоминают ОРЗ ил и грипп, вторая характеризуется бессимптомным течением.

Острая фаза редко диагностируется, потому что мало кто под ломотой в суставах и головной болью подозревает гепатит. Люди не обращаются к врачу, устраняют негативную симптоматику подручными средствами и болезнь вроде как отступает. Самочувствие инфицированных людей улучшается, они возвращаются к привычной жизни, не подозревая о том, что болеют гепатитом и опасны для окружающих.

Зачастую заболевание выявляют случайно:

  • при обследовании, проводимом для доноров крови;
  • во время беременности;
  • при профилактических осмотрах;
  • перед операцией.

В большинстве случаев инфекция приобретает хроническую форму и медленно прогрессирует. Диагноз ставится при обнаружении в крови пациента вирусной РНК, котораявыявляется, если вирус присутствует в организме более полугода. Отдельным лицам везёт, и их организм справляется с остро протекающей инфекцией самостоятельно. Таких не более 20%, основная часть – это дети. После выздоровления в их крови определяются антитела, но анализ ПЦР на вирус HCV показывает отрицательный результат.

Как быстро будет прогрессировать болезнь, зависит от генотипа возбудителя и индивидуальных особенностей организма. Возможно разное развитие событий. У одних HCV присутствует более 10 лет, но серьёзных изменений в печени не вызывает. Другие сталкиваются с опасными генотипами, высокой вирусной нагрузкой, ранним циррозом или раком (через 5 – 10 лет с начала заражения). Третьи становятся вирусоносителями, патоген находится в спящем состоянии и практически не размножается.

Клинические рекомендации содержат подробную информацию о лечении каждого подвида HCV с перечнем препаратов, необходимыми дозировками. Если лечение результатов не даёт, то алгоритм дальнейших действий описан в протоколах лечения , и врачи, согласно правилам, должны руководствоваться им.

Симптомы гепатита C

Классическая клиническая картина острого гепатита С включает следующие жалобы:

  • повышение температуры тела до субфебрильных значений (редко выше);
  • суставную, мышечную, головную, глазную боль;
  • чрезмерную потливость;
  • тошноту и диарею.

Желтушность кожных покровов возникает очень редко. Выявить её большая удача, позволяющая вовремя провести противовирусную терапию и не допустить перехода в хроническую стадию.

Такое самочувствие длится до 4-5 дней. Постепенно симптомы исчезают.

Хроническая форма гепатита С протекает со стёртой клиникой. Большинство больных не предъявляют жалоб или не обращают внимания на них.

К возможным признакам хронической инфекции относится:

  • постоянная усталость, разбитость;
  • плохое настроение, депрессия;
  • периодическое повышение температуры тела до 37 – 37,2 градусаЦельсия;
  • высыпания на коже невыясненной этиологии.

Б олее чем в 90% случаев заболевание выявляют случайно. Небольшая часть людей обследуется на фоне плохого самочувствия.

Ранние стадии фиброза протекают бессимптомно. Признаки появляются по мере гибели гепатоцитов и формирования рубцов.

Больные жалуются на:

  • привкус горечи во рту;
  • желтуху;
  • увеличение печени;
  • тяжесть в правом боку;
  • появление множественных синяков, не связанных с травмами;
  • варикозное расширение вен, особенно в верхней части тела;
  • увеличение объёма живота (водянка или асцит);
  • тошноту, рвоту;
  • диарею, нередко с примесью крови;
  • потерю аппетита;
  • сильное похудение;
  • утолщение пальцев рук;
  • отёчность лица, туловища, конечностей;
  • неприятный запах изо рта.

К первым признакам рака относится:

  • слабость, головокружение и утомляемость;
  • потеря аппетита;
  • стремительное похудение;
  • необъяснимое повышение температуры тела.

Выраженность проявлений гепатита С и его осложнений зависит от многих факторов, но в первые годы после инфицирования симптомы зачастую отсутствуют.

Диагностика вирусного гепатита

Раннее выявление HCV увеличивает шансы на излечение и препятствует развитию осложнений, поэтому анализ на гепатит С рекомендуется сдавать раз в 12 месяцев.

Обязательный скрининг проходят:

  1. Работники медицинских учреждений (частных и государственных). Кровь на анализ берут раз в год при профосмотре, если был контакт с биологической жидкостью инфицированного, тогда чаще.
  2. Беременные женщины. Исследование входит в список обязательных анализов в первом и третьем триместре.
  3. Пациенты хирургических отделений или онкологических диспансеров. Кровь сдают перед планируемой операцией или началом химиотерапии, но не ранее, чем за месяц до начала.
  4. Больные, имеющие хронические заболевания печени. Сдают анализ, если есть цирроз, гепатоз, карцинома или гепатит другого типа.

Ещё исследование на антитела к HCV рекомендуется:

  • наркоманам;
  • лицам, практикующим секс без презерватива;
  • алкоголикам;
  • детям до 1 года, рождённым от больных матерей;
  • родственникам и половым партнёрам инфицированного;
  • мужчинам и женщинам, находящимся в тюрьмах;
  • людям с онкологией и заболеваниями иммунитета.

Для выявления инфекции и постановки диагноза пациентам рекомендованы:

  • развёрнутый анализ с лейкоцитарной формулой;
  • общая проба мочи;
  • биохимия крови;
  • протеинограмма;
  • индекс белка протромбина;
  • антитела к HCVlgG и некоторым белкам;
  • HCV РНК качественный и количественный;
  • альфа-фетопротеин.

Из инструментальных методов применяют:

  1. Ультразвуковое исследование внутренних органов живота (УЗИ). Оно нужно для оценки размера и состояния печени, структуры селезёнки, диаметра сосудов, а также наличия асцита и других патологий ЖКТ.
  2. Пункционную биопсию (ПБ). Потребуется для проведения цитологического и гистологического исследования при подозрении на карциному, а также для определения локализации очагов некроза и фиброза.
  3. Тесты фиброскан, фиброметр, эластометрию. Помогают выявить фиброз и его степень.
  4. Компьютерную (КТ) или магниторезонансную (МРТ) томографию. Если предполагают очаговое новообразование в области печени (использование контрастного усиления позволяет увидеть даже небольшие опухоли).

Перед началом терапии проводят исследование на:

  • ТТГ (тиреотропин);
  • Т4 (тироксин) свободный;
  • IL28B;
  • SMA, АТ-ТПО, АМС.

Спустя 4 недели после начала лечения, повторяют биохимию крови, исследование щи товидных гормонов, анализ РНК HCV методом ПЦР для оценки состояния здоровья и ответа на противовирусную терапию. Раз в год повторяют УЗИ, тесты на фиброз , КТ, МРТ и прочее.

Рекомендации и лечение гепатита С

Список медикаментозных препаратов, дозировки и тактику лечения подбирают с учётом:

  • тяжести болезни;
  • формы;
  • возраста инфицированного;
  • наличия осложнений и их характера;
  • особенностей гепатита;
  • возможности проведения лечения в соответствии с нужным типом помощи.

Показанием к началу терапии является начальная стадия заболевания, возникшего на фоне HCV. Срочное лечение необходимо пациентам с фиброзом F3 – F4 по шкале METAVIR. При менее выраженных поражениях печени сроки начала терапии подбираются индивидуально.

При первом, втором и третьем генотипе HCV рекомендуются двойные и тройные дозировки Интерферона в сочетании с Рибавирином и препаратами направленного действия (Софосбувиром, Даклатасвиром) или без них. Если результата не последовало, подбирают безинтерфероновые схемы.

В перечень противопоказаний к противовирусной терапии, включающей комбинацию Интерферона и Рибавирина, входит:

  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • лейкопения;
  • терминальные стадии заболеваний;
  • алкогольная и наркотическая зависимость, лечение которой не проводилось;
  • наличие тяжёлых патологий щитовидной железы, сердечнососудистых заболеваний, психических расстройств.

У препаратов прямого действия противопоказаний меньше, это:

  • детский возраст (если ребёнок младше 18 лет);
  • беременность и лактация;
  • непереносимость компонентов.

Для усиления лечебного эффекта корректируют режим дня, ограничивают питание.

Параллельно рекомендуется употребление:

  • антибиотиков;
  • сорбентов;
  • препаратов с антихолестатическим действием;
  • мочегонных средств.

На последней стадии фиброза проводят пересадку донорского органа, а при варикозе пищевода – эндоскопическое лигирование.

В период реабилитации советуют проводить мероприятия с участием разных специалистов и методов, в том числе психолога.

Проводимые процедуры должны быть последовательными и соответствовать резервным и адаптационным возможностям пациента.

Профилактика

Чтобы не допускать распространение инфекции, врачи стараются проводить лечение до полного исчезновения РНК вируса из крови.

Уменьшить количество заболевших возможно путём:

  • поиска инфицированных, при помощи проведения скрининга гепатита лицам из группы риска;
  • устранения вероятности заражения при медицинских манипуляциях (тщательная обработка инструментов, соблюдение всех санитарных норм).

Специфической профилактики вирусного гепатита С не предусмотрено. Вакцина не разработана по причине изменчивости антигена.

Советы специалистов

Во время лечения хронического гепатита С нужно следить за соблюдением врачебных рекомендаций:

  • своевременно употреблять назначенные медикаменты и не менять дозировки;
  • следовать правилам базисной терапии – не перегружать печень тяжёлой пищей (жирными, жареными, копчёными блюдами), а организм чрезмерными нагрузками (походами в спортзал, стрессами, отсутствием нормального сна);
  • полностью отказаться от употребления наркотиков и алкоголя, бросить курить;
  • избегать прямых солнечных лучей в период с 10 утра до 5 – 6 часов вечера;
  • укреплять иммунитет – ежедневно делать несложные упражнения, закаляться, кушать больше витаминсодержащих продуктов;
  • записаться в бассейн, на йогу;
  • не нарушать условия хранения медикаментов, особенно из интерфероновой группы.

Покупать дорогостоящие таблетки на основе софосбувира или даклатасвира нужно через поставщиков с хорошей репутацией. Это позволит избежать подделок и связанных с ними последствий – неэффективности лечения, прогрессирования фиброза и прочего.

Несмотря на очевидную пользу протоколов для лечения больных, врачи им следуют не всегда. Это часто связано с технической стороной вопроса, когда в медицинском учреждении отсутствует оборудование и реактивы для проведения диагностики или препараты для терапии. Отдельным больным не подходят общепринятые схемы, поэтому приходится импровизировать. Клинические рекомендации предназначены исключительно для медицинских работников и не должны быть использованы пациентами для самостоятельного лечения.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых

Оглавление

Список сокращений

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВГВ – вирус гепатита В

ВГН – верхняя граница нормы

ВГС – вирус гепатита С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

К.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НГН – нижняя граница нормы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

НСVAb – антитела к вирусу гепатита С

П/к – подкожное введение

ПБП – пункционная биопсия печени

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

РФ – Российская Федерация

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХВГВ – хронический вирусный гепатит В

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

ЩФ – щелочная фосфатаза

HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

IgG – иммуноглобулин G

IgМ – иммуноглобулин М

IL28B – интерлейкин 28В

PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z

Термины и определения

Быстрый вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Вирусологический прорыв – повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процессе противовирусной терапии.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Медленный вирусологический ответ – снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания терапии.

Отсутствие ответа на лечение – после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее, чем на 2 log10 МЕ/мл (менее, чем в 100 раз) от исходного уровня.

Ранний вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Рецидив заболевания – появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК ВГС на момент окончания лечения).

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Устойчивый вирусологический ответ – неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии).

Частичный ответ – уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

1.2 Этиология и патогенез

Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q [1]. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации.

Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род Hepacivirus.

ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов [2, 3, 4]. Генотипы и подтипы (обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС.

Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии [3, 5, 6, 7].

ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50°С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60°С и через 2 минуты при температуре 100°С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов [8].

Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии [12].

Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие к появлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа, рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа [14].

Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С [16].

Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции (гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаl-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [17, 18, 19].

Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17, 18].

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита.

Механизм заражения – парентеральный, пути передачи: искусственные и естественные. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).

Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [8, 20, 21].

Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%). Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10% [20, 21, 22, 23].

Регистрируемая заболеваемость ХВГС имеет выраженную тенденцию к росту: в 1999 г. – показатель 12,9 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 39,1 на 100 тыс. населения, в 2013г. – 32,3 на 100 тыс. населения, в 2014г – 39,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. – 38,0 на 100 тыс. населения. Однако, несмотря на то, за 17 лет наблюдения уровень регистрации увеличился почти в 3 раза, с 2008г. заболеваемость ХВГС находится в пределах 39 – 40 случаев на 100 тыс. населения, что вероятно указывает на то, что достигнут максимум в частоте выявления новых случаев хронической инфекции. В 2015г. наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ХВГС были г. Санкт-Петербург (94,4 на 100 тыс. населения), Сахалинская область (91,0 на 100 тыс. населения) и г. Москва (78,9 на 100 тыс. населения), где показатели превышали среднероссийский уровень более чем в 2 раза. Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г. зарегистрирована в Чеченской республике (0,97 на 100 тыс. населения) и г. Севастополе (3,86 на 100 тыс. населения) [24, 25].

1.4 Кодирование по МКБ-10

B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

1.5 Классификация

1.5.1 По фазам инфекционного процесса:

1.5.2 По стадиям:

1 – слабовыраженный фиброз;

2 – умеренный фиброз;

3 – выраженный фиброз;

4 – цирроз печени.

1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

  • без цитолитической активности;
  • низкая цитолитическая активность;
  • умеренная цитолитическая активность;
  • высокая цитолитическая активность.

1.5.4 По наличию осложнений:

  • без осложнений;
  • с наличием осложнений.

2. Диагностика

Скрининговое обследование на ВГС рекомендовано следующим группам населения [8, 20, 21, 22, 23, 26]:

  • Беременные женщины (в I и III триместрах беременности);
  • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ВГС и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови);
  • Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям);
  • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям);
  • Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии);
  • Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно – по показаниям);
  • Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям);
  • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям);
  • Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХВГС);
  • Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; мужчины, практикующие секс с мужчинами; лица с большим количеством случайных половых партнеров);
  • Лица, находящиеся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно – по показаниям);
  • Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала);
  • Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГС матерей (в возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК ВГС в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев);
  • Больные с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.);
  • Больные, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано обратить внимание на случаи заболевания вирусными гепатитами в семье [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендовано обратить внимание на факт перенесенной ВГС-инфекции у пациента или у ближайших родственников [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендовано обратить внимание на периодическое появление желтухи и/или потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

2.2 Физикальное обследование

На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной

терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения:

  • Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, измерения роста, массы тела [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, выполнить аускультацию легких [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ) [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Выполняется для определения увеличения активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза и холестаза. ,Для выявления снижения синтетической функции печени выполняют протеинограмму и ПТИ.

  • Рекомендовано определение антител к антигенам ВГС: ВГС IgG (при положительном результате – определение антител к индивидуальным белкам ВГС: core, NS3, NS4, NS5) [8, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендовано проведение молекулярно-биологического и молекулярно-генетического исследований ВГС: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ), генотип ВГС (при планируемой ПВТ) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

  • Рекомендовано определить уровень альфа-фетопротеина пациентам с выраженным фиброзом печени.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 % [30, 31, 32, 33].

На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии:

  • Рекомендовано дополнительно определить антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек, а также антинуклеарные антитела

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 34, 35].При наличии показана консультация иммунолога.

  • Рекомендовано дополнительно определить полиморфизм гена IL28B

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для прогнозирования эффективности противовирусной терапии [36, 37, 38, 39].

  • Рекомендовано дополнительно определять показатели функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 36]. При наличии отклонений показателей от нормальных значений рекомендована консультация эндокринолога и решение вопроса о необходимости медикаментозной коррекции.

На этапе обследования во время проведения ПВТ:

  • После двух недель ПВТ рекомендовано выполнить клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови: общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, альбумин, ПТИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Через четыре недели ПВТ и в дальнейшем каждые четыре недели лечения рекомендовано выполнять клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму (при наличии цирроза печени); определить ПТИ; при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано определять антинуклеарные антитела, контролировать функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов каждые двенадцать недель ПВТ; при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.

  • Рекомендовано регулярное выполнение молекулярно-биологического исследования ВГС с целью контроля эффективности терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона РНК ВГС необходимо исследовать через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ); через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ), через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ); на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ). При проведении ПВТ в безинтерфероном режиме РНК ВГС необходимо исследовать на момент ее окончания.

На этапе обследования после завершения ПВТ (устойчивый вирусологический

ответ — через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца

для безинтерфероновых режимов):

  • Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано выполнение молекулярно-биологического исследования ВГС: РНК ВГС (качественный тест) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

  • Рекомендовано определить антинуклеарные антитела, оценить функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием интерферонов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.

На этапе патогенетической терапии:

  • Рекомендовано выполнить клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; протеинограмму, ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе диспансерного наблюдения:

  • Рекомендовано 2 раза в год проводить клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить ПТИ [8, 26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано 2 раза в год выполнять молекулярно-биологическое исследование: РНК ВГС (качественный тест), РНК ВГС (количественный тест – при положительном результате качественного теста и планируемой противовирусной терапии) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

  • Рекомендовано 1 раз в год определять уровень альфа-фетопротеина.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33% [30, 31, 32, 33].

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарий: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости – асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения [40, 41].

  • Рекомендовано выполнение пункционной биопсии печени (ПБП) или неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)

Комментарии: ПБП позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХВГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХВГС. На основании результатов исследований проведенных зарубежом и в России доказана диагностическая точность эластометрии (эластографии) и лабораторных тестов крови – ФиброТест и ФиброМетр V – в неинвазивной оценке стадий фиброза печени Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза [42, 43, 44, 45, 46].

  • Рекомендовано выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а так же при наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с циррозом печени. Эндоскопический осмотр при не тяжелом общем состоянии пациента, рекомендуется проводить амбулаторно с использованием местной апликационной анестезии. Возможно проведение процедуры в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога [47].

  • Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением при подозрении на очаговое образование печени.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: КТ с контрастным усилением обладает высокой информативностью при выявлении небольших новообразований [48, 49].

На этапе патогенетической терапии:

  • Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендовано выполнение ФГДС [47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

На этапе диспансерного наблюдения

  • Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в год. [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендовано выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр) 1 раз в год [42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)

  • Рекомендовано выполнение ФГДС 1 раз в год [47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением при подозрении на очаговое образование печени [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.5 Иная диагностика

На этапе обследования перед проведением противовирусной терапии:

  • Рекомендуются консультации смежных специалистов – эндокринолога, офтальмолога, психиатра, иммунолога при наличии показаний при планировании ПВТ с использованием интерферонов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.6 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ХВГС с острыми и хроническими гепатитами представлен в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 –Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с острыми вирусными гепатитами

Признаки

Гепатит А

Острый гепатит В

Острый гепатит С

Пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания

Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГВ

Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС

Начальный (преджелтушный) период

Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по гриппоподобному типу)

Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7-14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями)

Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1-4 дней.

Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели)

Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции

Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции

Наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM)

Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HBc IgM), ДНК ВГВ

Наличие антител к ядерному антигену класса IgM (анти-ВГСc IgM), РНК, реже — общих антител (анти-ВГС); при отсутствии антител к неструктурному белку 4 (анти-NS4) ВГС

Таблица 2 – Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с гепатитами другой этиологии

Перечень критериев диагностики

ХВГС

ХВГВ

Токсический гепатит

Изменения со стороны кожных покровов

Возможен синдром желтухи

Возможен синдром желтухи

Поражения других органов и систем

Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)

Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)

Острая и хроническая

Острая и хроническая

Возможна, но быстро обратима

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Зависит от степени выраженности фиброза

Изменения общего анализа крови

5N и более, обычно быстро снижается

Комментарии. Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Первичный склерозирующий холангит развивается во внепеченочных желчных протоках. Хронический воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета. В патологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчные пути, но и внутрипеченочные. Изменения в печени характеризуются наличием соединительнотканных разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. С течением времени определяются некробиотические изменения гепатоцитов с постепенным формированием билиарного цирроза печени. Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и вирусного холестатического гепатита.

Первичный склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Болезнь, как правило, начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, диспепсические расстройства, болевой синдром наблюдается редко. Желтушный период в отличие от вирусного гепатита не имеет цикличности. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Отмечается перемежающаяся ахолия. В период спада желтухи при дуоденальном зондировании удается получить желчь. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно. Основное внимание в клинической картине болезни привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Увеличиваются размеры печени. Возможно увеличение желчного пузыря. Но этот признак проявляется в довольно поздние сроки, что зависит от локализации стеноза во внепеченочных желчных протоках и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, повышается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечаются высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре крови – повышение содержания альфа-2- и бета-глобулиновых фракций, что можно связать с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экскреторно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с первичной локализацией процесса в желчных путях перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Решающее значение в постановке диагноза склерозирующего холангита приобретает лапаротомия с одновременным проведением операционной холангиографии, которая дает представление о степени сужения общего желчного протока. При этом заболевании необходимо своевременное хирургическое вмешательство с длительным билиарным дренажем.

Обтурационная желтуха может развиться как возможное осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обструкция располагается на уровне дистального отрезка общего желчного протока и его сфинктера. Изменения эти носят вторичный характер и развиваются вследствие постоянного рецидивирующего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В одних случаях отмечается только сдавление дистального отдела общего желчного протока в связи с перифокальным воспалением при обострении язвенного процесса или перфорации язвы с последующим обратным характером этих изменений; в других — прогрессирующий склерозирующий язвенный процесс вовлекает внепеченочные желчные пути, приводя к стойким необратимым изменениям и полной облитерации их просвета. Как в одном, так и в другом случае обтурационный синдром приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической желтухи. В связи с наличием желтухи таких больных направляют с ошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары. При распознавании истинного характера заболевания необходимо учитывать следующие особенности. При обтурирующем холедохите одним из постоянных клинических признаков является гастралгическии синдром как проявление язвенной болезни. Наиболее частой локализацией боли является надчревная область. Боль часто носит приступообразный характер, сопровождаясь диспепсическими явлениями. Боль и диспепсические симптомы могут наблюдаться и у больных вирусным гепатитом, если они сочетаются с язвенной болезнью. Но в отличие от обтурационной желтухи при вирусном гепатите обострение боли у больных язвенной болезнью возникает на фоне выраженных общетоксических явлений и нередко сочетается с артралгиями, ознобом, повышением температуры, увеличением размеров печени и селезенки. При распознавании характера желтухи, обусловленной склерозирующим язвенным процессом, имеет значение появление таких диагностических признаков, как кожный зуд, растяжение желчного пузыря, гастро-дуоденальное кровотечение, а также рентгенологическая картина — бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом. Изменения крови не имеют дифференциально-диагностического значения. Только у больных язвенной болезнью с кишечным кровотечением наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, более часто регистрируется повышенная скорость СОЭ. Важное значение приобретает оценка результатов биохимического исследования. При обтурирующем холедохите выявляется низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.), повышенные показатели щелочной фосфатазы, характеризующей синдром холестаза.

Сепсис. Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие очагов инфекции, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. В отличие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов, отмечается также билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментозных гепатитов связаны с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы отрицательные.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [8, 50, 51]:

  • клиническая форма болезни;
  • тяжесть заболевания;
  • степень выраженности фиброза печени;
  • молекулярно-генетическая и молекулярно-биологическая характеристика ВГС;
  • возраст больного;
  • наличие и характер осложнений;
  • доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

Показания к началу ПВТ [50, 51]:

  • Всем пациентам с компенсированным заболеванием, вызванным ВГС, рекомендовано проведение ПВТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Пациентам с выраженным фиброзом (F3 – F4 по шкале METAVIR) рекомендовано безотлагательное начало ПВТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • У пациентов с менее тяжелыми поражениями рекомендован индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Противопоказания к терапии, содержащей интерферон и рибавирин [50, 51]:

  • Декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе (но не компенсированный цирроз, соответствующий классу А по Чайлд-Пью);
  • Лейкопения ( 9 клеток/л), тромбоцитопения ( 9 клеток/л), анемия ( 9 клеток/л, чтобы попытаться сохранить высокую дозу интерферона. Доза гранулоцитарных колониестимулирующих факторов должна подбираться индивидуально. Поскольку в большинстве случаев первичные нарушения гемопоэза отсутствуют, для получения эффекта чаще всего достаточно низкой дозы (филграстим** 30 мг (30 млн МЕ) l раз/неделю, молграмостим 350 мкг 1раз/неделю).
  • При развитии интерферон-индуцированной тромбоцитопении рекомендовано снижение дозы интерферона.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

3.2 Хирургическое лечение

  • При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени рекомендуется проведение трансплантации печени [84, 85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре.

  • При наличии варикозного расширение вен пищевода рекомендовано рассмотреть возможность выполнения их эндоскопического лигирования. [47, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.

4. Реабилитация

.1 Реабилитация

  • Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

4.2 Диспансерное ведение

  • Пациентам с ХВГС рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре [91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Рекомендовано диспансерное наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК ВГС [91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: Лица с наличием ВГС IgG, у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

  • Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана [8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендуется проведение вакцинации против вирусов гепатита А и В. Эти вакцины безопасны и эффективны у пациентов с ХВГС.

  • Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [8, 26, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендована профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) [8, 26, 91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя [8, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Ко-инфекция ВГС/ВИЧ [94, 95 , 96, 97 , 98, 99, 100, 101].

Течение ХВГС у ВИЧ-инфицированных больных, зависит от степени выраженности иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, который ускоряет прогрессирование ХВГС. Вероятность развития тяжелого поражения печени особенно высока, если число лимфоцитов CD4 менее 200/мкл -1 . Стремительное прогрессирование заболевания отмечается у больных с числом лимфоцитов СD4 менее 100/ мкл -1 . Прогрессирование связанного с ВГС поражения печени связано с повышением концентрации вируса в крови (в 2 – 8 раз), что приводит к увеличению частоты развития осложнений, а также связанной с этими заболеваниями смертности. При назначении антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированные пациенты с ХВГС имеют повышенный риск клинических проявлений по­ра­же­ния пе­че­ни, повышения смерт­ности от ­бо­ле­зни пе­че­ни и риск развития ге­па­то­ток­си­чности.

Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов без ВИЧ. Вместе с тем, при лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХВГС необходимо учитывать несколько дополнительных факторов:

  • меньшую эффективность лечения ХВГС при низком количестве CD4+ -лимфоцитов;
  • гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов;
  • межлекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с препаратами, применяемыми для лечения ХВГС.

При количестве CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл рекомендуется начать с лечения ХВГС, а после его завершения, при необходимости, начать антиретровирусную терапию (АРВТ). При количестве CD4+-лимфоцитов от 350 до 500 клеток/мкл рекомендуется начать АРВТ, к которой через несколько недель присоединить лечение ХВГС. При количестве CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если не удается достичь уровня > 350 клеток/мкл, терапию ХВГС присоединяют в том случае, когда ее польза превышает возможный риск.

В настоящее время пролонгированные интерфероны в сочетании с рибавирином рассматриваются в качестве терапии первой линии у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов. Для пэгинтерферона альфа-2a** стандартная доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, для пэгинтерферона альфа-2b** и цепэгинтерферона альфа-2b** – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Для препаратов рибавирина необходим подбор адекватной дозы: суточная доза рибавирина** вне зависимости от генотипа ВГС составляет ежедневно 800 мг (по 400 мг утром и вечером) при массе тела менее 50 кг, 1000 мг (400 мг утром и 600 мг вечером) при массе тела 50-75 кг и 1200 мг при массе тела более 75 кг (по 600 мг утром и вечером).

Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов, у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет не менее 48 недель.

При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ-инфекции применяют схемы АРВТ, включающие 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (тенофовир или абакавир или фосфазид + ламивудин или эмтрицитабин) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренз или рилпивирин) при условии, что уровень аминотрансфераз не превышает норму более чем в 2,5 раза. В остальных случаях применяются схемы, состоящие из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира. атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира, которые являются наиболее безопасными для лечения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ/ВГС). Фосфазид применяют при отсутствии анемии у пациента.

Для пациентов, инфицированных ВГС 1 генотипа схемой выбора является тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир**, нарлапревир. Особым преимуществом препаратов является сокращение общей длительности лечения до 24 недель для пациентов, ранее не получавших терапию или с рецидивом после предшествующей двойной терапии. Однако, следует помнить, что данные препараты не сочетаются с некоторыми препаратами, входящими в схему АРВТ. Не предусмотрено применение симепревира в сочетании с ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин); ингибиторами протеазы ВИЧ: (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир) и с препаратами, содержащими кобицистат.

Наиболее передовой подход к лечению ХВГС подразумевает использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона. Непревзойденные преимущества новых схем ПВТ заключаются в пероральном приеме, хорошем профиле переносимости и более короткой продолжительности лечения.

Схему дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной антиретровирусной терапии с учетом профиля лекарственных взаимодействий.

Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).

6.2 Трансплантация печени [102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС является единственным способом продления жизни, но она не решает проблему окончательно. В настоящее время доказано, что реинфекция трансплантата ВГС после пересадки печени развивается в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция). Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией. Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, приводя в 30% случаев к циррозу печени в течение 5 лет. Для того, чтобы избежать повторной трансплантации печени, данной категории пациентов показано проведение ПВТ. Острый холестатический гепатит, наличие умеренного фиброза или портальной гипертензии через один год после трансплантации являются предикторами быстрой прогрессии заболевания, что требует незамедлительного старта ПВТ.

ПВТ после трансплантации печени может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Комбинация пэгинтерферона альфа с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа только в 9 – 39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах вируса гепатита С. Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с использованием интерферонов, что в 50% случаев требует снижения доз интерферона и рибавирина. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении интерферонсодержащей комбинированной ПВТ составляет от 0% до 5%.

В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендовано назначение безинтерфероновых схем ПВТ в течение 12 или 24 недель в комбинации с рибавирином:

  • продолжительность лечения пациентов с нормальной функцией печени комбинацией дасабувир 500мг/сутки и омбитасвир+паритапревир+ритонавир 12,5 + 75 + 50 мг/сутки в сочетании с рибавирином составляет 12 – 24 недели, независимо от подтипа ВГС 1 генотипа. Доза рибавирина подбирается индивидуально. При применении указанной схемы с ингибиторами кальциневрина необходим тщательный мониторинг их концентрации и коррекция дозы;
  • продолжительность лечения комбинацией даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки пациентов, инфицированных ВГС 1 и 3 генотипов, составляет 12 недель.

Симптомы и признаки гепатита C у мужчин

Гепатит С – один из самых страшных диагнозов современности. При его обострении наблюдается вирусное инфицирование печени на клеточном уровне с последующим отмиранием жизненно важного органа. Среди осложнений врачи выделяют цирроз печени, злокачественные опухоли в стадии рецидива, летальный исход клинического больного. Болезнь передается половым путем через биологические жидкости, вирус массово проникает в кровь, распространяется по всему организму.

Гепатит С у мужчин

Гепатит С у мужчин и женщин протекает в бессимптомной форме при хроническом диагнозе, стихийно – в острой стадии. Симптомы наталкивают на мысли об инфицировании, ускоряют постановку диагноза, предполагают клинический исход. Поскольку гепатит С может преобладать в острой и хронической форме, первые признаки заболевания несколько отличаются по содержанию и интенсивности.

Симптомы острой формы заболевания

Проявляется диагноз в виде частичной интоксикации организма, обеспечивает спад работоспособности, повышенную усталость, нестабильность нервной системы. Общие симптомы гепатита С у мужчин представлены следующими переменами состояния здоровья:

  • боль с правой стороны живота, которая усиливается при пальпации;
  • чувство тяжести брюшины;
  • частые приступы тошноты, реже – рвота;
  • нарушенный стул;
  • изменение цвета мочи и кала;
  • отсутствие аппетита;
  • резкая потеря веса;
  • болезненность мышечной массы, суставов;
  • признаки печеночной недостаточности;
  • общая слабость.

Инкубационный период при острой форме длится до 6 недель, после чего интенсивность симптомов доводит пациента до немедленной госпитализации, требует своевременного консервативного лечения для очищения печени от продуктов интоксикации. Клинический исход благоприятный, если своевременно обратиться к лечащему врачу, быстро организовать сбор данных анамнеза. При хроническом гепатите С такой возможности не предоставляется – пациент не чувствует болезни.

Симптомы хронической формы заболевания

Признаки гепатита С у мужчин при хроническом диагнозе выражены нечетко, длительное время патологический процесс преобладает в бессимптомной форме (от 5 до 20 лет). По завершению столь продолжительного инкубационного периода симптомы вызывают подозрение на смертельное инфицирование организма, но лишь отдаленно. Это:

  • интоксикация организма, представленная тошнотой, рвотой, снижением аппетита, частыми головокружениями;
  • расстройства органов ЖКТ в виде запоров, диареи, вздутия живота, метеоризма;
  • болевой синдром области правого подреберья;
  • ломота мышц и суставов;
  • нервные расстройства, представленные депрессией, апатией, повышенной усталостью, хандрой, бессонницей;
  • общая слабость.

Для хронической формы заболевания свойственны симптомы рака и цирроза печени, причем патологический процесс идентичен, то есть способствует полному разрушению этого важного органа. Мужчина длительное время не обращает внимания на тревожные признаки собственного организма, однако со временем симптоматика становится очевидна.

Диагностика заболевания

Поскольку диагноз имеет длительный инкубационный период и невыраженную симптоматику, констатировать факт инфицирования помогут лабораторные исследования крови. Уже из результатов биохимического анализа крови очевидно: ферментный состав нарушен – преобладает скачок трансаминаз. Серологическое исследование показывает присутствие специфических иммуноглобулинов G и М, а общий клинический анализ крови – аномальное повышение скорости оседания эритроцитов. Даже если пациент не знает об инфицировании вирусом гепатита, после сдачи планового анализа крови его ожидает неприятная неожиданность.

УЗИ показывает аномальное увеличение печени и селезенки, воспалительный процесс в желчных протоках. Сбор данных анамнеза детализирует клиническую картину, позволяет поставить окончательный диагноз с последующим врачебным участием. Если острую форму гепатита С еще можно залечить, то хронический диагноз неизлечим, приводит к летальному исходу клинического больного.

Рекомендации мужчинам

Болезнь чаще всего диагностируется во взрослом возрасте, подрывает устойчивость иммунитета, снижает работоспособность. Чтобы мужчине избежать опасных последствий инфицирования, важно избирательно относиться к половым контактам, убедиться в отсутствии гепатита С у партнерши.

Если печень патологически увеличена, болит в неудобном положении корпуса, лучше лишний раз записаться на УЗИ этого органа, выполнить полное обследование в клинических условиях УЗИ. Общий клинический и биохимический анализы крови также должны стать нормой – обязательной профилактической мерой жизни сознательного мужчины.

Можно ли или нет излечить гепатит С, и описание как лечиться

По достоверной статистике, представленной мировыми фактами, главным заболеванием печени, которое встречается чаще всего, является такое заболевание, как гепатит С. Болезнь является вирусной и передаётся от заражённого к здоровому.

Многих больных мучает вопрос, лечится ли гепатит С полностью, или нет. Именно на этот вопрос мы постараемся дать ответ в данной статье, а также затронуть такие темы, как подробности о лечении и другие нерадующие особенности заболевания гепатит С.

  • Обследование и диагностика
    • Лечится ли гепатит С полностью
  • Противопоказания против лечения
    • Почему существуют противопоказания против лечения гепатита С
  • К какому врачу следует обратиться
  • Стоимость лечения
  • Профилактика заболевания

Обследование и диагностика

Примерно в 10–20 процентов случаях заболеваний, болезнь является острой и провоцируется вирусом HCV. Представленный вирус способен проникать в клетки печени, где и «запускает» свои механизмы, наносимые вред организму носителя, а также создавая свои бесчисленные клетки, которые берут на себя избавление от здоровых клеток и тканей.

Первым делом, как и в любом другом случае, следует незамедлительно обратиться к врачу. При обследовании, в котором вас будет сопровождать ваш доктор, будет выявлена стадия и тип развития гепатита. Также вашей печени будет выставлена оценка.

С помощью оценки, о которой говорилось немного ранее, будет определён метод лечения, а также эффективность и безопасность. Ну и, конечно, станет ясно, получится ли вылечить гепатит С полностью.

Как только вами были обнаружены признаки заболевания гепатита С, без промедлений необходимо обратиться к врачу. Лечение будет начато как только будет обнаружено изменение в печени в связи с заболеванием.

Лечится ли гепатит С полностью

Как говорилось ранее, все люди, которым был поставлен такой неутешительный диагноз, задаются таковым вопросом. Естественно, нельзя сказать точно, сможет ли кто-то переболеть заболевание, ведь организм человека устроен вполне непредсказуемо даже для нынешнего развития техники и других приспособлений лечения и диагностики.

Учитывая среднюю статистику заболеваний, можно сделать вывод, что примерно 30 процентов всех когда-либо больных гепатитом с успехом полностью избавились от недуга. Причём бывали случаи, когда лечение происходило даже без медикаментозного вмешательства, иными словами, заболевание само по себе отступало из организма.

И всё-таки, если врач ответственно подходит к лечению своего пациента, то вполне вероятно, что больной сможет без проблем навсегда вылечиться от гепатита С.

Противопоказания против лечения

К сожалению, существуют случаи, когда больному категорически противопоказано лечение гепатита С, что сводит на нет все попытки избавиться от него. Увы, таким пациентам приходится смириться с заболеванием и носить его в себе долгое время.

  1. Больные, которые страдают такими тяжёлыми болезнями, как диабет, хронические лёгочные заболевание, ишемические болезни и сердечная недостаточность, не могут лечиться от гепатита.
  2. Категорические противопоказано лечиться от гепатита С людям, которые перенесли операцию по пересадке таких органов, как сердце, почка или лёгкое.
  3. Детям до трёх лет.
  4. Людям с заболеваниями щитовидной железы.
  5. Беременным.
  6. Людям, которые имеют непереносимость к тем средствам, которые используются при лечении гепатита.

Во всех других случаях можно беспрепятственно лечиться от гепатита.

Почему существуют противопоказания против лечения гепатита С

Конечно, любой больной, которому противопоказано лечение от гепатита, задаётся вопросом, почему же нельзя лечить гепатит?

А всё дело в том, что лекарства, которые могут добиться полного или неполного избавления от вирусного заболевания, имеют множество крайне негативных побочных эффектов, которые просто несовместимы с теми пунктами, которые были указаны ранее.

Также препараты являются довольно дорогостоящими и не всегда эффективны: всё зависит от организма больного.

Как только вы обратитесь к специалисту со своей проблемой, ему сразу же необходимо провести качественную оценку с учётом всех факторов и нюансов, которая в итоге решит, возможно ли лечение, а также требуется ли оно для заболевшего вовсе. Также сам больной должен дать письменное разрешение на прохождение курса лечения от гепатита С.

К какому врачу следует обратиться

Как правило, данным заболеванием и его лечением занимается специалист-гепатолог. Именно у такого специалиста лечение принесёт максимальный эффект. Также лечение у этого специалиста подразумевает предельно низкую затратность лечения.

Но, увы, многие врачи начинают лечение гепатита сразу же, хоть и не имеют должной подготовки и что является главным, хоть какой-то клинический опыт в этом направлении. В нашей стране терапия хронического гепатита находится на довольно низком уровне, относительно здравоохранения других стран.

Опыт использования такого лечения появился не так давно и был направлен в несколько основных клинических центров.

Самое эффективное лечение заболевания готовы предложить гепатологи, которые не раз участвовали в международных испытаниях препаратов, которые пользуются основной популярностью и необходимостью в лечении гепатита С в наше время.

Как показывает практика, лечить данную болезнь — довольно сложная задача, которая под силу только настоящим специалистам своего дела.

Так же, как говорилось ранее, лечение гепатита зависит от немалого количества разных нюансов и факторов, таких как:

  • общее состояние печени больного;
  • состояние здоровья;
  • характера гепатита;
  • генотипа заболевания.

И это лишь основная часть факторов, которые напрямую влияют на то, как будет протекать лечение.

Стоимость лечения

Что касается финансовой стороны проблемы, она волнует больных не меньше, чем вопрос о том, лечится ли гепатит С вообще. Конечно, конкретную сумму, которую придётся потратить на лечение, назвать просто невозможно.

Это связано с тем, что болезнь у каждого протекает абсолютно индивидуально и для каждого случая требуется соответственное лечение.

Конечно, как говорилось ранее, лечиться от гепатита — очень дорогое занятие, которое под силу далеко не всем среднестатистическим жителям нашей страны. Увы, если больной не в состоянии тратить на болезнь примерно 1000–2000 долларов в месяц, ему будет крайне тяжело избавиться от гепатита, особенно навсегда.

Если говорить о годовом лечении, то на него может уйти порядка 6–30 тысяч долларов. Опять же, все зависит от сложности и генотипа вирусного заболевания гепатит С. Как видите, вылечить больного можно, но очень сложно со всех сторон.

Ко всему прочему, цены указаны на рядовые аппараты, которые принято использовать всеми специалистами. Если же у больного имеется довольно много денежных средств, которые он готов потратить на полное излечение от страшной болезни, то ему могут быть предложены более эффективные зарубежные препараты. Естественно, на них уйдёт ещё больше денежных средств.

Профилактика заболевания

Естественно, чем длительное время мучительно пытаться избавиться от заболевания, намного проще просто соблюдать необходимые меры профилактики, которые помогут исключить возможность заражения.

Если вы не хотите когда-либо столкнуться с гепатитом С, достаточно просто соблюдать несколько мер:

  • Каждый раз, когда в поликлинике или в больнице вам требуется сделать укол, ответственно следите за медсестрой, за которой стоит это задача. Крайне важно, чтобы она использовала новый, стерильный шприц. Если вы не доверяете персоналу, трудоустроенному в поликлинике, приносите туда свой шприц, который нужно купить в аптеке.
  • Ни в коем случае не используйте чужие бритвенные станки или другие инструменты, на которых может быть чужая кровь.
  • Если вам приходится посещать стоматолога, внимательно проследите, чтобы все его инструменты были простерилизованы.
  • В том случае, если вы хотите сделать татуировку или пирсинг, стоит обращаться исключительно в профессиональный салон.
  • Ну и, конечно, при половых связях используйте презерватив. Если у вас постоянный партнёр, в котором вы уверены, этот пункт можно опустить.

Как видите, вылечить гепатит С является очень трудной задачей, а для некоторых просто невозможной. Поэтому всегда пытайтесь соблюдать необходимые меры, помогающие избежать заражения. Если ответственно подойти к этому, то вам никогда не придётся страдать от данной болезни.

Жировой гепатоз при беременности

Впервые о патологии упоминается в 1857 году, когда был зафиксирован летальный исход у родильницы на фоне осложнений острой липидной дистрофии печени. Более подробное описание ОЖГБ появилось только в 1940 году. Смертность в то время достигала 95%. На сегодняшний день разработана определенная тактика ведения беременных при подтверждении ОЖГБ – экстренное родоразрешение, что позволило снизить летальность почти в 4 раза.

Нередко женщины с диспепсическими признаками и желтушностью кожи попадают к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. Там, в процессе дополнительного обследования ставится диагноз острого ожирения печени. Беременная находится под наблюдением акушера и инфекциониста. Заметим, что в больницах общего профиля гинекологи крайне редко сталкиваются с данной проблемой, поэтому не всегда владеют достаточным объемом информации о течении болезни, а также методах помощи женщине и эмбриону.

Причины возникновения

До настоящего времени этиология и механизм развития жирового гепатоза при беременности полностью не изучены. Современные мнения ученых сходятся на том, что заболевание является следствием дисфункции митохондрий (внутриклеточных структур), из-за чего поражение охватывает не только печень, но и мышечные, нервные волокна, почки, поджелудочную железу и миокард.

В основе ОЖГБ лежит дефицит ферментов, которые участвуют в расщеплении жирных кислот, а также производстве АТФ. Перечисленные реакции осуществляются в митохондриях, где распадаются углеводы, вырабатывается и накапливается энергия.

Эту гипотезу доказывают многочисленные исследования, в ходе которых при генетическом анализе у женщин с ОЖГБ были выявлены измененные хромосомы, вследствие чего развивалась ферментативная недостаточность. Экспериментально подтверждено, что подобные мутации предрасполагают нарушениям процессов окисления жирных кислот.

В третьем триместре не исключена вероятность развития ОЖГБ у женщины, если у плода присутствуют измененные гены, отвечающие за синтез ферментов. Влияние других факторов пока не доказано.

В медицине заболевание звучит как острая жировая инфильтрация или дистрофия печени. В самом названии заложен механизм развития болезни. Согласно международной классификации, патология шифруется как К-72 (ОЖГ, синдром Шихана, желтая атрофия).

Симптомокомплекс

Клиническая симптоматика заболевания достаточно разнообразна. Редко регистрируются случаи со скудными признаками ОЖГБ и отсутствием желтухи. Зачастую наблюдается бурное начало и стремительное развитие патологии, что сопровождается острой печеночной недостаточностью, а также выраженной ренальной дисфункцией. Все это приводит к ДВС-синдрому и летальному исходу женщины и эмбриона.

В большинстве случаев первые симптомы заболевания возникают после 30 недели, несмотря на то, что жировое перерождение печени уже может прогрессировать на протяжении нескольких месяцев.

ОЖГБ начинает проявляться в преджелтушном периоде, когда на фоне не ярко выраженных признаков гестоза возникает недомогание, быстрая утомляемость, рвота, дискомфорт в желудочной зоне, а также боль в печени. Изжога первое время беспокоит периодически, однако постепенно приобретает постоянный характер и усиливается. Не исключено появление болевых ощущений по ходу пищевода, что обусловлено формированием эрозий и изъязвлений слизистой на фоне ДВС-синдрома. Они беспокоят не только при проглатывании твердой пищи, но и при прохождении жидкости.

Следующий период характеризуется развитием желтухи, которая резко повышает риск возникновения тяжелых осложнений для беременной и эмбриона. Общее состояние стремительно ухудшается. Изжога по достижении максимальной интенсивности может сопровождаться рвотой с примесью крови, после чего наступает временное облегчение. Желтуха обычно ярко выражена.

Кроме того, появляются признаки воспаления слизистой пищевода и накопления жидкости в брюшной полости (асцита) вследствие прогрессирования портальной гипертензии (повышения давления в венозной системе).

ОЖГБ осложняется печеночной недостаточностью и нарушением сознания (временная заторможенность быстро сменяется «прояснением»).

Обследования и сбор истории болезни

При поступлении в стационар врач первым делом опрашивает пациентку о жалобах и особенностях течения беременности. Важной частью диагностики является сбор анамнеза с указанием сопутствующих заболеваний и генетической отягощенности.

После осмотра врач определяет спектр лабораторных и инструментальных анализов:

  1. общеклинический – показывает значительное увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз) и тромбоцитопению (снижение их уровня). При кровотечении регистрируется анемия (уменьшение гемоглобина, эритроцитов);
  2. биохимия – дает представление о работе печени. Так, снижается уровень белка, протромбиновый индекс, а также наблюдается повышение АЛТ. Все это подтверждает белково-синтетическую дисфункцию и цитолиз (разрушение гепатоцитов – клеток органа). Кроме того, зачастую обнаруживается гипогликемия (низкое содержание глюкозы) и нарастание мочевой кислоты. Иногда именно последний показатель является первым признаком заболевания еще до возникновения клинической симптоматики. При развитии ренальной недостаточности возможно повышение креатинина;
  3. коагулограмма – дает представление о состоянии свертывающей системы крови и позволяет подтвердить или исключить ДВС-синдром;
  4. ультразвуковое исследование – необходимо для осмотра печени, анализа ее структуры, поверхности и объема.

Гепатоциты увеличены в размерах. Их ядра располагаются в центре клетки, а мелкие и большие жировые капли виднеются по всей площади.

Поражение других внутренних органов аналогично печени. В них наблюдается жировая инфильтрация, а также ярко выражены признаки расстройства внутрисосудистого свертывания. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в паренхиму органов и накоплением крови в полостях (брюшной, грудной). Также обнаруживаются острые язвенные дефекты в слизистой ЖКТ.

Дифференциальная диагностика

Зачастую в инфекционное отделение беременная попадает с подозрением на вирусный гепатит, который врачи первым делом должны исключить у нее. У болезней есть общие черты – желтушный синдром, диспепсические признаки и астеновегетативные симптомы (слабость, ломота в теле, головокружение).

Среди отличий патологий стоит выделить следующие признаки, которые касаются гепатита:

  • изжога и болезненность в пищеводе не характерны;
  • наблюдается развитие энцефалопатии как следствие токсического поражения ЦНС на фоне повышенного уровня билирубина;
  • не свойственно возникновение гестоза и тяжелой печеночной недостаточности;
  • повышение АЛТ достигает высоких цифр, превышающих норму в несколько раз. Также в лабораторных анализах регистрируется изменение тимоловой пробы и наличие вирусных маркеров (антигенов HBV и антител, которые вырабатываются против возбудителей);
  • отсутствует лейкоцитоз, тромбоцитопения и снижение уровня белка.

Исключение вирусного гепатита – первостепенная задача врачей, так как лечение этих двух патологий кардинально отличается.

Затруднить диагностику может отсутствие изжоги, выраженной желтухи, нормальный уровень тромбоцитов, глюкозы, а также небольшое нарастание АЛТ при жировом гепатозе. Кроме того, против ОЖГБ свидетельствует быстрая положительная динамика на фоне инфузионной терапии.

Еще одной патологией, с которой зачастую проводится дифференциальная диагностика, является пищевая токсикоинфекция. Ее подозревают при выраженной рвоте у беременной при отсутствии желтухи. Клинические рекомендации в данном случае заключаются в оценке динамики прогрессирования болезни. Дело в том, что при токсикоинфекции должна присоединяться гипертермия и диарея, чего нет при ОЖГБ. В то же время появление крови в рвотных массах указывает на развитие ДВС-синдрома, что требует тщательного обследования и решения вопроса о родоразрешении.

Маскируясь другими болезнями, ОЖГБ крайне сложно своевременно диагностировать. Лабораторные изменения не всегда дают возможность подтвердить жировой гепатоз, поэтому врачи должны точно знать особенности течения патологии, что поможет предупредить возникновение грозных осложнений.

Вот основные клинические рекомендации, необходимые для диагностики болезни:

  1. при любой печеночной дисфункции у беременной врач должен заподозрить ОЖГБ;
  2. специалисту необходимо точно знать клинические и лабораторные проявления заболевания;
  3. если при ультразвуковом исследовании не выявлены отклонения – это не исключает ОЖГБ. В большинстве случаев обнаруживается диффузное увеличение эхогенности в печени;
  4. быстрое исключение вирусного гепатита и других патологий позволяет своевременно диагностировать ОЖГБ и определить дальнейшую тактику ведения беременной;
  5. проведение чрескожной биопсии у женщины ограничено из-за риска развития массивного кровотечения на фоне ДВС-синдрома;
  6. важной составляющей диагностики является динамический контроль с учетом почасового изменения лабораторных показателей, в частности биохимии, коагулограммы и общеклинического анализа.

Лечение и прогноз

Лечебная тактика акушера основана на использовании комплекса терапевтических мер, которые позволяют облегчить течение болезни, улучшить самочувствие беременной и сохранить здоровье плода. Вопрос об экстренном родоразрешении решается индивидуально с учетом клинической симптоматики, результатов лабораторного и инструментального обследования.

Дальнейшее лечение проводится в условиях реанимационного отделения, где осуществляется мониторинг витальных функций (адекватность спонтанного дыхания, гемодинамические показатели). Инфузионная терапия включает:

  • дезинтоксикационные препараты;
  • гепатопротекторы;
  • лекарства, которые оказывают влияние на работу свертывающей системы;
  • гормональные средства;
  • антибиотики;
  • витамины;
  • блокаторы протонной помпы;
  • раствор альбумина;
  • трансфузии плазмы;
  • ноотропы;
  • сосудистые медикаменты.

Из эфферентных методов рекомендуется использовать плазмаферез и гемосорбцию.

Прогноз зависит от тяжести заболевания и его осложнений. Летальный исход обусловлен ДВС-синдромом, массивным кровотечением и декомпенсированной печеночно-ренальной недостаточностью. Успех лечения определяется своевременным диагностированием ОЖГБ и срочным родоразрешением на фоне проводимой интенсивной терапии. Только таким образом удается снизить перинатальную смертность и продлить жизнь женщине.

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВГВ – вирус гепатита В

ВГН – верхняя граница нормы

ВГС – вирус гепатита С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

К.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НГН – нижняя граница нормы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

НСVAb – антитела к вирусу гепатита С

П/к – подкожное введение

ПБП – пункционная биопсия печени

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

РФ – Российская Федерация

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХВГВ – хронический вирусный гепатит В

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

ЩФ – щелочная фосфатаза

HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

IgG – иммуноглобулин G

IgМ – иммуноглобулин М

IL28B – интерлейкин 28В

PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z

1. 2016 Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых» (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Определение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Источник: vernizdorove.ru

Подробнее

Наши преимущества

Опыт
Обеспечиваем доставку препаратов из Индии в Россию 10 лет. Налажены тесные и доверительные отношения фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. 23 000 пациентов прошли лечение успешно. Ваш путь к выздоровлению начинается с нами.
Клиники-партнеры
К вашим услугам профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
Консультации
На протяжении всего лечения и реабилитации. Врачи со специализированным образованием будут сопровождать вас во время терапии и после Реабилитационный период. Полный контроль эффективности лечения- гарантия выздоровления.
100% качество
Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Термо упаковка, экспресс доставка. Брак, подделка исключены на 100%
Цены
Вы получаете доступные цены.
Вы получаете бесплатную доставку.
Вы получаете Скидки.
Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
Перейти к прайсу
Благотворительность
Малоимущие, многодетные семьи, пенсионеры, инвалиды... все могут рассчитывать на помощь нашего благотворительного фонда и на бесплатное лечение
Отзывы

Листайте отзывы стрелочками

500
миллионов
человек являются носителями
вируса гепатита С
по данным Всемирной Организации Здоровья
5%
ГРАЖДАН В РФ
являются носителями
вируса гепатита С
98%
НАШИХ КЛИЕНТОВ
получают "минус" через 14 дней
после начала приема лекарств
по результатам количественного анализа
Доставка софосбувира
  • Cертифитикаты
    Сертифицированная курьерская служба доставит препараты Вам на дом (время доставки согласовывается). Возможна оплата наличными.
  • Cкорость
    Среднее время доставки в г.Виргиния 2-3 рабочих дня
  • Гарантия
    Перед оплатой вы можете проверить препарат - дата выпуска, наличие голограммы, стоимость в рупиях.
  • Выгода
    Стоимость Доставки 3% от Суммы заказа. Дорого? Позвоните и мы сделаем скидку.
  • Информированность
    Во вложениях диеты, аннотации на русском языке, сертификаты. Ссылки на массовые лабораторные исследования и сертификаты дистрибьюторов мы отправляем онлайн еще до заказа.
Статистика развития гепатита С
  • Интерфероновые схемы лечения излечивали всего до 35-40% пациентов
  • Частота рецидивов после интерфероновой терапии составляет ~ 20%
  • При этом софосбувир в комбинации с даклатасвиром, ледипасвиром или велпатасвиром излечивает 98% пациентов
  • При правильно подобранной комбинации и сроке терапии рецидивов нет!
Наши сертификаты
Часто задаваемые вопросы
Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
У меня очень малый вес, что делать?
Можно ли принимать препараты детям?
Сколько стоит и сколько времени занимает доставка по Москве?
Я проездом в Москве, можно ли получить лекарство на вокзале/аэропорту?
Сколько времени занимает доставка по России?
Нужна ли предоплата?
Какие способы оплаты возможны?
По какому курсу валют происходит расчет?
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.