Эндометрий с гиперэхогенными включениями

Эндометрий с гиперэхогенными включениями

 

 

При подозрении на пороки развития матки ультразвуковое исследование целесообразно проводить во вторую фазу мен­струального цикла, когда четко визуализируется М-эхо. Следует отметить, что двухмерная эхография далеко не всегда позволяет правильно идентифицировать тип аномалии внутренних половых органов. Наибольшее диагностическое значение при аномалиях матки имеет объемная эхография, которая позволяет получить коронарное сечение матки, позволяющее объективно оценить форму ее полости (Гажонова В.Е., 2005; BermejoC. и соавт., 2010).

Пороки развития женских внутренних половых органов часто сочетаются с аномалиями развития почек. Поэтому при выявлении аномалий развития внутренних половых органов следует также проводить ультразвуковое исследование почек.

Наиболее распространенной классификацией пороков жен­ских внутренних половых органов является схема, предложенная Американским обществом репродуктологов (1988). Согласно этой классификации выделяют 7 классов пороков (рис. 2.1):

Класс I. Гипоплазия/агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная.

Класс II. Однорогая матка: а) с рудиментарным рогом, имею­щим полость, сообщающуюся или нет с полостью матки; б) с ру­диментарным рогов, не имеющим полости; в) без рудиментарного рога.

Класс III. Удвоение матки.

Класс IV. Двурогая матка: а) рога разделены до внутреннего зева (полная форма); б) рога не достигают внутреннего зева (ча­стичная форма).

Класс V. Внутриматочная перегородка: а) полная; б) частичная.

Класс VI. Седловидная матка.

Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки (обычно возникает при назначении матери диэтилстильбэстрола во время беременности).

Двурогая матка относится к одному из наиболее частых по­роков развития внутренних половых органов у женщин. Выделяют

 

 

Рис. 2.1. Классификация пороков женских внутренних половых органов (The American Fertility Society, 1988). Класс I. Гипо­плазия/агенезия: влагалища (а), шейки матки (б), тела матки (в), маточных труб (г), комбинированная (д).

Класс I. Гипоплазия/ агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная. Класс II. Однорогая матка: с рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся (а) или нет (б) с полостью матки; с рудиментарным рогов, не имеющим полости (в); без рудиментарного рога (г). Класс III. Раздвоенная матка. Класс IV. Двурогая матка: рога разделены до внутреннего зева (а); рога не достигают внутреннего зева (б). Класс V. Внутриматочная перегородка: полная (а); частичная (б). Класс VI. Седловидная матка. Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки.

 

 

Рис. 2.2. Двурогая матка. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе на уровне верхней трети тела матки.

 

 

 

Рис. 2.3. Двурогая матка. А — ТА поперечное сканирование на уровне верхней трети тела матки.

Б — коронарный срез полости матки с использованием объемной эхографии. Стрелками указано расхождение рогов матки.

 

различные степени этого порока: от полного разделения двух по­ловин до почти полного их слияния. В случаях выраженного разде­ления при ультразвуковом исследовании в поперечной плоскости обнаруживаются два рядом расположенных образования одина­ковой эхогенности, каждое из которых имеет собственное М-эхо (рис. 2.2, 2.3). При относительно высоком слиянии эхографиче­ский диагноз устанавливается на основании визуализации двух М-эхо и увеличения ширины матки при поперечном сканировании. Эхографическая картина матки с рудиментарным рогом зависит от его функционального состояния. Диагноз может быть легко установлен при функционирующем добавочном роге на основании —

 

Рис. 2.4. Удвоение тела матки. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) до­ступе. Стрелками указаны два тела матки.

 

 

Рис. 2.5. Удвоение тела матки. А — коронарный срез с использованием объемной эхографии. Б — объемная реконструкция органов малого таза. Стрелками указаны два тела матки.

 

визуализации в нем М-эхо. В случаях нефункционирующего добавочного рога его могут ошибочно принимать за субсерозный миоматозный узел. Следует помнить, что если функционирующий рудиментарный рог не сообщается с полостью матки, то возникает гематометра.

При удвоении матки могут идентифицироваться либо две совершенно независимые друг от друга матки, либо они сопри­касаются в области шеек. Следует отметить, что при удвоении матки вне зависимости от его формы имеет место удвоение вла­галища. В ходе ультразвукового исследования при поперечном сканировании при этом пороке визуализируются расположенные раздельно две матки (рис.

2.4, 2.5). При последовательном ска­нировании в поперечном направлении сверху вниз удается четко

 

 

 

Рис. 2.6. Седловидная матка. А — поперечное сканирование на уровне верхней трети тела матки. Б — коронарный срез полости матки с использованием объемной реконструкции.

 

идентифицировать сначала расходящиеся тела маток, а затем сходящиеся их шейки.

Седловидная матка является самой «мягкой» формой двуро­гой матки и при продольном ультразвуковом исследовании обычно не отличается от нормальной, только дно матки имеет вогнутую форму. Поэтому при поперечном сканировании в области дна мат­ки отмечается увеличение ширины ее тела и визуализируются два М-эхо в области трубных углов. Полость матки имеет Y-образную форму, что наиболее четко идентифицируется при использовании объемной эхографии (рис. 2.6).

Ультразвуковая диагностика внутриматочных перегородок возможна в случаях визуализации двух близкорасположенных М-эхо, при этом поперечный размер матки не увеличен. Нередко в режиме цветового допплеровского картирования в перегородке может визуализироваться кровоток. Эта аномалия часто не иден­тифицируется при использовании двухмерного ультразвукового исследования, так как только объемная эхография позволяет правильно определить эту аномалию (рис. 2.7).

При ультразвуковом исследовании однорогую матку можно заподозрить в тех случаях, когда визуализируется смещенная относительно средней линии матка, а ее ширина меньше нормы. Также может отмечаться асимметрия толщины боковых стенок матки и уменьшение ширины М-эхо, вследствие чего эндометрий при поперечном сканировании имеет не удлиненно-овальную

 

Рис. 2.7. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при неполной (А) и полной (Б) внутриматочной перегородке.

 

форму, а округлую. Дополнительными важными признаками мо­гут служить отсутствие визуализации яичника и нередко почки с одной стороны.

Аномалии развития матки нередко сопровождаются атрезией или обструкцией цервикального канала или влагалища, в этих случаях ультразвуковое исследование позволяет установить ге­матометру в случаях функционирующей матки. При эхографиче­ском исследовании перерастянутые скопившейся кровью матка и влагалище имеют вид грушевидноподобного образования, с ан- или гипоэхогенным содержимым.

При неперфорированной девственной плеве или атрезии влагалища в ходе ультразвукового исследования обнаруживается гематокольпос, размеры которого зависят от высоты облитерации влагалища и количества скопившейся крови.

МИОМА МАТКИ

Миома матки является наиболее частой доброкачественной опухолью. Она обнаруживается примерно у 20% женщин после 35 лет. Обычное ультразвуковое исследование в подавляющем большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз, но может не дать точной информации о количестве, размерах и взаимоотношении миоматозных узлов с полостью матки. При эхографическом исследовании миоматозные узлы определяются в виде округлых или овальных образований с ровными контурами. В настоящее время в связи с повышением разрешающей способности ультразвуковых приборов возможно

 

 

Рис. 2.8. Субсерозный миоматозный узел на широком основании (стрелки). ТВ сканирование. Рис. 2.9. Множественные интерстици­альные миоматозные узлы (стрелки). ТА сканирование.

 

диагностировать миоматозные узлы диаметром от 5 мм. Миома матки не вызывает увеличения размеров матки в тех случаях, когда миоматозные узлы имеют небольшие размеры или располагаются «на тонкой ножке».

Выделяют три основных локализации миоматозных узлов: субмукозная, интерстициальная, субсерозная. Кроме этого, существуют две промежуточные локализации: интерстициосуб- серозная и интерстициальная с центрипетальным ростом (интер- стициосубмукозная). Субсерозные миоматозные узлы на широком основании вызывают не только увеличение размеров матки, но и изменение ее формы (рис. 2.8). При локализации субсерозного миоматозного узла на узком основании (ножке), он может симу­лировать придатковое образование. Дифференциальная диа­гностика эхографической картины таких узлов усложняется тем, что при этом в большинстве случаев удается измерить все три стандартных размера тела матки, которые могут быть в преде­лах нормы. В таких случаях необходимо добиться визуализации интактных яичников и найти связь субсерозного миоматозного узла с маткой, т.е. идентифицировать ножку образования. Этому могут способствовать бимануальные манипуляции при ТВ ультра­звуковом исследовании. Различают также интралигаментарно расположенные миоматозные узлы, которые трудно отличить от новообразований придатков. Главным дифференциальным при­знаком может служить визуализация обоих интактных яичников.

В большинстве случаев миоматозные узлы локализуются в теле матки (рис. 2.9). Интерстициальные, интерстициальные с

 

 

 

Рис. 2.10. Субмукозные миоматозные узлы (стрелки), деформирующие М-эхо матки и исходящие из передней (А) и задней (Б) стенки матки. ТВ сканирование.

 

центрипетальным ростом и интерстициосубсерозные миоматоз­ные узлы обычно отграничены от окружающего неизмененного миометрия четкими контурами, создающими впечатление капсу­лы. Интерстициосубсерозные миоматозные узлы деформируют наружный контур матки, а интерстициальные узлы с центрипе­тальным ростом отклоняют полость матки в контралатеральном направлении и могут приводить к ее незначительной деформации. Субмукозные миомы деформируют полость матки (М-эхо) не ме­нее чем на половину своего диаметра. Взаимоотношение узлов с полостью матки лучше определяется при ТВ ультразвуковом исследовании, начиная с середины цикла, когда лучше визуали­зируется М-эхо (рис. 2.10). Хотя эхография обладает высокой точностью в диагностике субмукозных миоматозных узлов, далеко не во всех случаях удается их правильно дифференцировать с полипами эндометрия, имеющими идентичную эхографическую структуру. Очень информативным дополнительным методом в дифференциальной диагностике внутриполостных образований является эхогистероскопия.

При ТВ эхогистероскопии субмукозный миоматозный узел обычно визуализируется как образование средней эхогенности, округлой формы, с ровной поверхностью (рис. 2.11). При диффе­ренциальной диагностике между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным узлом необходимо учитывать форму выявлен­ного образования: миоматозный узел чаще всего округлый (рис. 12), а полип стремится принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму (Медведев М.В. и соавт.,

 

 

Рис. 2.11. Субмукозный миоматозный узел (стрелки) до (А) и во время эхогистероскопии (Б).

Рис. 2.12. Субмукозный миоматозный узел. ТВ эхогистероскопия. Рис. 2.13. Субмукозный миоматозный узел и полипы эндометрия.

 

Следует подчеркнуть, что при миомах образование пролабирует в полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между ними и стенками полости матки (рис. 2.13). Субму­козные миоматозные узлы бывают как на широком основании, так и на ножке. Последние могут экспульсироваться из полости матки.

При обнаружении субмукозных миоматозных узлов необхо­димо оценить степень пролабирования наибольшего диаметра опухолевого узла в полость матки так как это может оказать суще­ственное влияние на выбор метода оперативного лечения (Leone F.P. и соавт., 2007). Тип О характеризуется полным расположением фиброматозного узла в полости матки («на ножке») без внутри-

миометрального распространения. При типе 1 фиброматозный узел имеет «сидячий» вид и его наибольший диаметр >50% зани­мает внутриполостную локализацию. При типе 2 внутриматочное расположение фиброматозного узла занимает <50% (рис. 2.14).

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) только ино­гда может оказать помощь в дифференциальной диагностике: для узлов миомы характерно наличие «огибающего» сосуда, а для полипа — сосуда в «ножке», но кровоток может вообще не определяться при малых размерах образований и особенностях их локализации.

По эхогенности миоматозные узлы чаще бывают средней или сниженной эхогенности, хотя бывают и узлы, имеющие повышен­ную эхогенность. Эхоструктура узлов зависит от соотношения в них соединительной и мышечной ткани, а также особенностей кровотока. При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного компонента узел выглядит гипоэхогенным по срав-

 

 

 

Рис. 2.15. Эндометриальная стромальная саркома матки. А — В-режим. Б — режим ЦДК: выраженные зоны неоваскуляризации.

 

нению с нормальным миометрием. В миоматозных узлах могут определяться вторичные изменения в виде включений и/или зон повышенной или пониженной эхогенности. Гиалиноз, некроз или кистозные изменения обнаруживаются в виде гипо- или анэхогенных включений или зон в миоматозных узлах. Гиперэхогенные включения с дистальным акустическим эффектом поглощения (тенью) наиболее часто соответствуют кальцинированным или фиброзным изменениям.

САРКОМА МАТКИ

Саркома матки встречается достаточно редко, составляя 1-3% от всех злокачественных опухолей матки. Эхографиче­ская картина саркомы и миомы матки практически идентична. Косвенными признаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие в «миоматозной» матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления и без четких контуров, дольчатое строение, отсутствие изображения полости матки и эндометрия, наличие участков сниженной эхогенности в центре узла, появление кистозной дегенерации опухоли и ее быстрый рост или увеличение в постменопаузальном периоде (рис. 2.15).

В качестве дополнительного метода дифференциальной диа­гностики миомы и саркомы матки может использоваться ЦДК. В случаях саркомы матки отмечается выраженная васкуляризация опухоли в 100% случаев, визуализируются расширенные сосуды миометрия, при динамическом обследовании появляются зоны неоваскуляризации. Характерным является визуализация в ходе

ЦДК нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от со­судов или зон высокой васкуляризации в узле, особенно в центре, а также регистрация низкорезистентного кровотока в опухолевых артериях. В отличие от саркомы для миомы матки в целом характе­рен периферический тип кровотока. Внутриопухолевые цветовые локусы обычно определяются в больших узлах, примерно в поло­вине наблюдений удается визуализировать «огибающий» сосуд, повторяющий контуры узла.

Согласно полученным нами данным, средние значения ин­декса резистентности при простой миоме составляют 0,61, при пролиферирующей миоме — 0,45, а при саркоме матки — 0,35. В то время как максимальная систолическая скорость кровотока при простой миоме составляет в среднем 14 см/с, при пролифери­рующей миоме — 30 см/с, а при саркоме матки — 67 см/с.

ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз — процесс развития ткани, идентичной эндоме­трию, за пределами полости матки. Принято различать наружный эндометриоз, поражающий влагалище, влагалищную часть шейки матки, ретроцервикальную область, придатки, брюшину и вну­тренний, связанный с поражением тела матки и верхней части шейки.

Различают диффузную, очаговую и узловую формы эндоме­триоза матки. Внутренний эндометриоз чаще всего представлен диффузной формой. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1996), наиболее характерными эхографическими признаками диффуз­ной формы внутреннего эндометриоза являются (рис. 2.16):

1) округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего размера;

2) асимметрия толщины стенок матки, при этом более веро­ятно утолщение задней стенки матки;

3) наличие участка/участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром и нередко с гипоэхогенными включениями;

4) наличие гипо- или анэхогенных мелких (1 -5 мм) включений по всему объему матки;

5) визуализация в зонах миометрия с неоднородной структу­рой полос повышенной и пониженной эхогенности, направленных перпендикулярно плоскости сканирования;

6) неровный, нечеткий контур эндометрия.

 

Рис. 2.16. Диффузная форма внутрен­него эндометриоза. ТВ сканирование. Рис. 2.17. Узловая форма внутреннего эндометриоза. ТВ сканирование.

 

 

Для узловой формы заболевания характерно (рис. 2.17):

1) появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой, овальной или неправильной формы, напоминающей миоматозный узел;

2) наличие в ней небольших (диаметром 2-6 мм) анэхогенных включений или кистозных полостей (диаметром 7-32 мм), содер­жащих мелкодисперсную взвесь;

3) нечеткие контуры образования;

4) эндометриоидный узел всегда расположен интерстициально, но при больших размерах может вызывать смещение М-эхо, без выраженной деформации полости матки;

5) отмечается повышенная эхогенность возле переднего контура образования и пониженная — возле дальнего;

6) выявление в патологическом очаге близкорасположенных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпен­дикулярно к плоскости сканирования.

Эхографические признаки очаговой формы внутреннего эндометриоза:

1) появление в одном из участков миометрия зоны/зон по­вышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами;

2) наличие внутри этой зоны отдельных кистозных включений округлой и овальной формы диаметром 2-6 мм и кистозных по­лостей диаметром 7-15 мм;

3) преимущественное увеличение одной стенки матки по сравнению с другой.

Дифференциальная диагностика узловой и очаговой форм внутреннего эндометриоза с точки зрения эхографии бывает затруднена, так как эти формы имеют сходные характеристики, в изолированном виде встречаются редко, чаще сочетаются с диффузным поражением миометрия или с миомой матки и сами по себе не оказывают выраженного влияния на тактику ведения пациентки.

Допплерометрия при эндометриозе матки не выявляет зон неоваскуляризации, не характерно также наличие «огибающего» сосуда, чаще определяются точечные цветовые локусы крово­снабжения со средними значениями индекса резистентности; 0,58±0,06. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой аваскулярные образования. При II — III степени распространения процесса происходит снижение скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях, где индекс ре­зистентности может составлять 1,0.

Точность ультразвуковой диагностики внутреннего эндоме­триоза значительно возрастает при визуализации нескольких основных эхографических признаков заболевания. Для каче­ственной диагностики эндометриоза необходимо использовать ТВ эхографию, проводить обследование как в первую, так и во вторую фазы цикла, а также обязательно учитывать наличие кли­нической симптоматики.

Артериовенозные аномалии матки встречаются очень редко и представляют собой непосредственные коммуникации между артериями и венами, происходящие из внутренней подвздошной артерии или ее ветвей. Артериовенозные аномалии матки чаще всего обнаруживаются у пациенток после трофобластической бо­лезни или перенесенных операций на матке. При ультразвуковом исследовании артериовенозная аномалия матки характеризуется наличием в толще миометрия множественных анэхогенных вклю­чений, имеющих вид многокамерного кистозного образования (рис. 2.18, 2.19). Для подтверждения диагноза необходимо ис­пользование ЦДК, в ходе которого устанавливается, что анэхогенные образования имеют сосудистый генез.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ

И ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

При оценке изменений эндометрия и различной внутриматочной патологии целесообразно придерживаться критериев,

 

 

Рис. 2.18. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные включения в толще миометрия (А). Б — режим ЦДК.

 

 

Рис. 2.19. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные включения в толще миометрия (А). Б — режим ЦДК.

 

 

рекомендованных Международной группой экспертов по анализу опухолей эндометрия (International Endometrial Tumor Analysis Group) (Leone F. и соавт., 2010). Согласно их рекомендациям, оценка эндометрия и полости матки должна осуществляться пре­имущественно при трансвагинальной эхографии. До менопаузы ультразвуковое исследование предпочтительнее осуществлять в раннюю пролиферативную фазу (4-6-й день менструального цикла), а в постменопаузальном периоде при циклической гор­мональной заместительной терапии на 5-10-й день после приема последней таблетки. Для обеспечения более лучшей визуализа­ции следует стремиться к тому, чтобы угол между эндометрием и ультразвуковыми волнами находился в пределах 90°. В случаях затрудненной визуализации эндометрия следует дополнительно использовать эхогистероскопию.

 

 

Рис. 2.20. Схематическое изображение и эхограммы измерения толщины эндо­метрия при отсутствии (А) и наличии (Б) внутриматочной жидкости.

 

 

Рис. 2.21. Схематическое изображение и эхограммы трехслойного (А), гипоэхогенного (Б), гиперэхогенного (В) и изоэхогенного (Г) эндометрия.

 

В ходе эхографического изучения полости матки необходимо осуществлять оценку толщины эндометрия, внутриматочных об­разований и жидкости. При этом следует измерять максимальный размер М-эхо матки (включая оба слоя эндометрия) при сагит­тальном сканировании. При обнаружении внутриматочной жид­кости проводится раздельное измерение толщины эндометрия на

 

Рис. 2.22. Схема­тическое изобра­жение и эхограммы гомогенного эндо­метрия с регуляр­ными кистозными включениями (А), гомогенного эндо­метрия с нерегуляр­ными кистозными включениями (Б), гетерогенного эн­дометрия без ки­стозных включений (В), гетерогенного эндометрия с ре­гулярными кистоз­ными включениями (Г) и гетерогенного эндометрия с нере­гулярными кистоз­ными включениями

(Д).

 

 

Рис. 2.23. Срединная линия эндометрия: линейная (А), нелинейная (Б), волно­образная (В) и четко не идентифицируемая (Г).

передней и задней стенках матки с последующей их суммацией (рис. 2.20). В случаях, когда эндометрий утолщен асимметрично, необходимо раздельно указывать толщину его переднего и за­днего слоя. Оценка внутриматочной жидкости осуществляется на основании измерения наибольшего значения ее переднезаднего размера при сагиттальном сканировании.

Наряду с оценкой толщины эндометрия необходимо прово­дить изучение его эхогенности, формы и границы с миометрием.

Рис. 2.24. Схема­тическое изобра­жение и эхограммы «яркой» гиперэхо­генной зоны, об­разованной про­странством между внутриматочным образованием и эндометрием.

   
 

 

Рис. 2.25. Схематическое изображение и эхограммы границы эндометрия с миометрием: регулярная (А), нерегулярная (Б), прерванная (В), не идентифици­руемая (Г).

Эхогенность эндометрия может быть гиперэхогенной, изо- или гипоэхогенной (рис. 2.21). При этом сравнивают эхогенность эн­дометрия с эхогенностью миометрия. Обычно эндометрий имеет гомогенную структуру с одинаковой толщиной по передней и зад­ней стенкам матки. Структура трехслойного эндометрия меняется на протяжении менструального цикла, тогда как у большинства пациенток в постменопаузальном периоде эндометрий имеет монослойное строение. Изменение эндометрия чаще всего прояв­ляется гетерогенностью строения, асимметрией или кистозными включениями (рис. 2.22).

Срединная линия эндометрия в норме имеет линейное строе­ние. В зависимости от патологических изменений срединная гиперэхогенная линия может иметь нелинейное, волнообразное, прерывистое строение, а также вообще четко не дифференци­роваться (рис. 2.23). Между внутриматочным образованием и поверхностью эндометрия может регистрироваться «яркая» ги­перэхогенная зона (рис. 2.24).

Оценка границы эндометрия с миометрием должна осущест­вляться следующим образом: регулярная, нерегулярная, прерван­ная и не идентифицируемая (рис. 2.25). Синехии обычно характери­зуются наличием структур, пересекающих эндометрий (рис. 2.26).

При обнаружении внутриматочной жидкости ее оценивают как анэхогенную или с низким уровнем эхогенности, «матовое стекло» и смешанной эхогенности (рис. 2.27).

 

 

Рис. 2.26. Синехии видны в виде струк­тур, пересекающих эндометрий.

 

При использовании режимов цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК) необходимо проводить

оценку кровотока в эндометрии с окружающим его миоме­трием. При этом параметры настройки ультразвукового аппарата должны быть выбраны таким образом, чтобы обеспечить макси­мальную чувствительность оценки кровотока (частота сканирова­ния — не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов — 0,3-0,9 кГц, уровень фильтра — 30-50 Гц, уровень мощности должен быть уменьшен до исчезновения всех цветовых артефактов).

Оценка цветовых локусов в эндометрии может проводиться по аналогии с бальной шкалой, рекомендованной ранее Между­народной группой экспертов по анализу опухолей яичников (International Ovarian Tumor Analysis Group) (Timmerman D. и co- авт., 2000). Подсчет баллов представляет собой субъективную полуколичественную оценку регистрируемых цветовых локусов: 1 балл — в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигналы, что означает отсутствие кровотока; 2 балла — иденти­фицируются только минимальные цветовые локусы, отражающие наличие минимального кровотока; 3 балла — цветовые локусы присутствуют в умеренном количестве; 4 балла – регистрируется большое количество

 

Рис. 2.28. Схематическое изображение и эхограммы оценки эндометрия в режиме ЦДК и ЭДК. А — 1 балл (в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигна­лы, что означает отсутствие кровотока). Б — 2 балла (идентифицируются только минимальные цветовые локусы, отражающие наличие минимального кровотока). В — 3 балла (цветовые локусы присутствуют в умеренном количестве. Г — 4 балла (регистрируется большое количество цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации).

 

 

Рис. 2.29. Схематическое изображение и эхограммы сосудистых вариантов эндометрия: доминирующий одиночный сосуд без (А) и с разветвлением (Б); множественные сосуды с центральным происхождением (два или более сосуда, исходящих из одной зоны) (В) и из разных зон на уровне эндометриомиометрального соединения (Г); рассеянные сосуды (хаотично рассеянные цветовые сигналы в пределах эндометрия, но без видимого происхождения из эндометриомиометрального соединения) (Д) и циркулярный тип кровотока (Е).

 

цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации (рис. 2.28).

О сосудистом компоненте эндометрия судят также по наличию или отсутствию «доминирующих сосудов», которые идентифицируются

как один или несколько раздельных артериальных и/или венозных сосудов, проходящих через эндометриомиометральное соединение (рис. 2.29). Доминирующий сосуд может разветвлять­ся в пределах эндометрия системно (упорядоченно) или хаотично. Множественные доминирующие сосуды могут иметь начало на уровне эндометриомиометрального соединения или происходить из разных зон. Другими сосудистыми вариантами эндометрия, регистрируемыми в режимах ЦДК и ЭДК, являются рассеянные сосуды (хаотично рассеянные цветовые локусы в пределах эндо­метрия, но без видимого происхождения из эндометриомиомет­рального соединения) и циркулярный тип кровотока.

РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

 

Качественная оценка эндометриальной морфологии и внутри­маточных изменений возможна при использовании эхогистеро­скопии (ЭХОГС) или в случаях наличия жидкости в полости матки.

ЭХОГС — методика оценки полости матки с помощью ультра­звукового сканирования с применением внутриматочного введе­ния жидкости, являющейся эхонегативным контрастом. В качестве контрастного вещества может быть использован как физиоло­гический раствор, так и специальный гель. Оценку эндометрия и полости матки при ЭХОГС следует осуществлять, используя определенные критерии, представленные ниже.

Изображение полости матки при ЭХОГС следует считать «оптимальным» при условии, если контрастное вещество поз­воляет полностью произвести осмотр всей полости; «субоптимальным» — если полость матки расширена только частично; «неудавшимся» — если в полости матки нет изображения жидкости.

Внешнюю границу эндометрия оценивают как гладкую, если эндометриальная поверхность, обращенная в сторону полости матки, выглядит ровной, может иметь выступы (многократное утолщение, волнообразные области с регулярным профилем) или «полипоидный» контур с углублениями. Эндометрий расценивают как нерегулярный (прерывистый), если его поверхность, обра­щенная в сторону полости матки, выглядит как цветная капуста или имеет зубчатое строение (рис. 2.30).

Любое изменение, сопровождающееся выпячиванием в заполненную жидкостью полость матки, расценивается как вну­триматочное повреждение. Эти изменения должны быть дифференцированы по своему

 

 

 

Рис. 2.30. Схематическое изображение и эхогистерограммы внешней границы эндометрия: гладкая (А), складчатая (Б), полипоидная (В), нерегулярная (Г).

 

Рис. 2.31. Оценка степени вовлечен­ности эндометрия в патологический процесс при ЭХОГС: «ограниченное» — изменения затра­гивают менее 25% поверхности эндо­метрия (А); «рас­ширенное» — в пато­логический процесс вовлечено более 25% поверхности эндометрия (Б).

происхождению на эндометриальные или являющиеся результатом повреждения миометрия. О степени вовлеченности эндометрия в патологический процесс судят на основании оценки процента изменения его поверхности.

 

Рис. 2.32. Оценка типа «ограниченного» изменения эндометрия при ЭХОГС: от­ношение а/б<1 — «на ножке» (А); отношение а/б>1 — «сидячее» (Б), а — максималь­ный диаметр основания повреждения эндометрия; б — максимальный поперечный диаметр повреждения.

 

При этом повреждение определяется как «расширенное», если в патологический процесс вовлечено более 25% поверхности эндо­метрия, и «ограниченное» при изменении менее 25% поверхности эндометрия (рис. 2.31).

О типе «ограниченного» изменения эндометрия судят по ре­зультатам вычисления отношения между диаметром основания повреждения эндометрия (а) и максимальным поперечным диа­метром повреждения (б). Если это отношение <1, то изменение определяется как «на ножке», а при численных значениях отноше­ния >1 — как «сидячее» (рис. 2.32).

Эхогенность измененного эндометрия может быть однород­ной или неоднородной, последняя включает кистозные включения. Контур измененного эндометрия может быть гладким или неров­ным (например, остроконечным или в виде «цветной капусты») (рис. 2.33).

Синехии при ЭХОГС определяются в виде тонких или толстых тканевых эхоструктур, пересекающих полость матки. Обычно их эхогенность подобна эхогенности миометрия; они присоединены к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием (рис. 2.34). При синехиях в ходе ЭХОГС полость матки часто расширяется не полностью.

Рис. 2.33. Оценка внешнего контура измененного эндо­метрия при ЭХОГС: гладкий (А), неров­ный (Б).

 

Рис. 2.34. Синехии при ЭХОГС: тонкие или толстые эхо­структуры, пере­секающие полость матки; эхогенность подобна эхоген­ности миометрия; присоединяются к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

 

К гиперпластическим процессам эндометрия относятся доброкачественные варианты (различные виды гиперплазии и полипы), а также рак эндометрия.

Гиперплазия эндометрия может обнаруживаться как в репродуктивном, так и в постменопаузальном периодах. Харак­теризуется диффузным утолщением и нередко овоидной фор­мой М-эхо, его несоответствием фазе менструального цикла/ менопаузе. Структура эндометрия при гиперплазии может быть как гиперэхогенной, так и неоднородной с гипер-, гипо- и анэхогенными включениями (рис. 2.35). Наружные контуры М-эхо при гиперплазии обычно четкие и ровные. Для гиперплазии харак­терным является утолщение эндометрия в любую фазу цикла по сравнению с нормативными значениями, однако она может быть и при неизмененной толщине эндометрия. Численные значения индекса резистентности в сосудах эндометрия обычно находятся в пределах 0,6-0,8.

 

Рис. 2.35. Гиперплазия эндометрия. Толщина М-эхо матки — 31,9 мм. Трансаб­доминальное сканирование

 

 

       
   

Полипы эндометрия могут обнаруживаться в любом возрас­те, но наиболее часто встречаются ближе к менопаузе. Мелкие полипы обычно не приводят к изменению толщины, но меняют структуру М-эхо матки (рис. 2.36). Крупные полипы эндометрия визуализируются в виде объемных образований в полости матки, обычно имеют неоднородную структуру и четкие контуры (рис. 2.37). Фиброзные полипы характеризуются однородной гипер­эхогенной структурой. При выраженной гиперплазии и больших полипах эндометрия может наблюдаться увеличение размеров матки. В этих случаях нередко дополнительно отмечается увели­чение толщины М-эхо, изменение его структуры и несоответствие фазе менструального цикла.

При дифференциальной диагностике полипов эндометрия с субмукозными миоматозными узлами наиболее информатив­ным дополнительным методом являются ЭХОГС. При ТВ ЭХОГС удается четко идентифицировать как субмукозный миоматозный узел пролабирует в полость матки и имеет четкую взаимосвязь с миометрием, в то время как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между ними и стенками полости мат­ки (рис. 2.38). Кроме этого, субмукозный миоматозный узел чаще всего имеет округлую форму, а полип стремится принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму. При использовании объемной эхографии с получением коронарного сечения матки также можно четко идентифицировать характер внутриматочной патологии (рис. 2.39).

 

Рис. 2.38. Полип эндометрия (стрелки) при ЭХОГС (А, Б).

 

 

Рис. 2.39. Полип эндометрия (стрелки). Коронарный срез, полученный при объ­емной эхографии (А, Б).

 

Следует помнить, что на фоне доброкачественных гиперпластических процессов могут иметься отдельные участки злокаче­ственной трансформации. Известно, что больные с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно на фоне нейро­эндокриннообменных нарушений, относятся к высокой группе риска развития рака эндометрия. Сложность распознавания злокачественных процессов эндометрия и опухолей тела матки заключается в их значительной схожести с доброкачественными гиперпластическими процессами и опухолями у женщин репро­дуктивного и постменопаузального периодов. При ультразвуковом

исследовании в случаях рака эндометрия отмечаются следующие признаки (рис. 2.40):

1) умеренное увеличение размеров матки преимущественно за счет переднезаднего размера;

6. увеличение толщины М-эхо матки, нередко значительное;

7. неоднородная или гиперэхогенная структура эндометрия, внутренние кистозные включения;

8. неровный и нечеткий контур М-эхо;

9. повышение звукопроводимости (явления акустического усиления);

10. неравномерное истончение миометрия, свидетельствую­щее об инвазии;

11. жидкость в полости матки;

12. цветовые локусы в эндометрии, соответствующие зонам гиперваскуляризации с низкорезистентными (до 0,36±0,5) и вы­сокоскоростными параметрами кровотока.

При некоторых видах рака эндометрия толщина слизистой полости матки не увеличивается, соответственно — не визуали­зируется кровоток в эндометрии. Однако рак может выдать себя заметным усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия.

При обнаружении жидкости в полости матки в сочетании с несколькими из вышеперечисленных признаков на фоне кро­вянистых выделений в постменопаузе значительно возрастает вероятность карциномы эндометрия.

Эндометрий на фоне гормональной стимуляции. Гормо­нальное воздействие эстрогенов, например, при лечении остео- пороза, может приводить к утолщению и повышению эхогенности эндометрия. Эта категория пациенток относится к группе риска по возникновению гиперпластических процессов эндометрия, особенно при длительном лечении (более года). Риск уменьша­ется назначением гестагенов или комбинированных препаратов. Поэтому врач ультразвуковой диагностики при обследовании пациенток в постменопаузальном периоде должен знать приме­няемый вид гормональной заместительной терапии и характерные эхографические критерии патологии эндометрия.

Тамоксифен используется у пациенток для лечения рака молочной железы. Однако в большинстве опубликованных работ было показано, что на фоне приема тамоксифена повышается частота различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.

 

       
   
       

Эхографическая картина эндометрия на фоне приема тамоксифена достаточно вариабельна. На фоне утолщенного эндометрия отмечается как однородная его структура, так и струк­тура с множественными мелкими кистозными включениями. В не­которых случаях, когда утолщенный эндометрий был с кистозными включениями, при гистологическом исследовании обнаружены признаки его атрофии. На фоне приема тамоксифена ЦДК не явля­ется действенным методом в разграничении доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия.

ИЗМЕНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАСШИРЕНИЕМ

ПОЛОСТИ МАТКИ

 

Гематометра. После внутриматочных вмешательств или по­сле родов сгустки крови в полости матки могут выглядеть в виде гиперэхогенных, гипоэхогенных или гетероэхогенных включений, что нередко сопровождается либо расширением полости матки, либо увеличением толщины М-эхо и размеров самой матки (рис. 2.41). Сгустки крови постепенно разрушаются и смещаются отно­сительно стенок полости матки, в них не регистрируется кровоток.

Эхографическое изображение остатков плодного яйца за­висит от срока, на котором выполнялся аборт, и от анатомического субстрата этих остатков. Остатки тканей хориона характеризуются наличием в полости матки разнородных структур, имеющих по­вышенную эхогенность. При этом толщина М-эхо матки нередко увеличена. Эту эхографическую картину чаще всего следует диф­ференцировать с задержкой сгустков крови, которые могут иметь аналогичную структуру. В таких случаях решающее значение имеют данные

 

Рис. 2.42. Остатки плодного яйца после медицинского аборта. А — двухмерный режим: разнородные эхогенные структуры в полости матки. Б — режим ЭДК: кро­воток во фрагментах хориона, фиксированного к стенкам матки.

динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются и смещаются относительно стенок полости матки, тогда как хориальная ткань мало поддается деструктивным изме­нениям. Сгустки крови — аваскулярны, а во фрагментах хориона, фиксированных к стенкам матки, может определяться кровоток (рис. 2.42). Гиперэхогенные линейные включения обычно соответ­ствуют оболочкам плодного яйца. При прерывании беременности в более поздние сроки (10-13 недель) оставшиеся фрагменты скелета плода (голова, ребра, конечности) подвергаются кальцинирова­нию и определяются в виде гиперэхогенных включений с акусти­ческой тенью. Клинически у таких пациенток нередко отмечаются обильные менструации и вторичное бесплодие.

Трофобластическая болезнь характеризуется кистозным перерождением ворсин хориальной ткани. По современной классификации выделяют две основные формы: пузырный занос (полный и частичный) и хорионкарциному. При этом пузырный занос считается доброкачественным процессом (за исключением пролиферирующих форм, относящихся к пограничным вариантам) и всегда связан с предшествующей беременностью. Особенно­стью хорионкарцином является злокачественный характер течения заболевания и возможное отсутствие анамнестической связи с беременностью. К настоящему моменту эхография не распола­гает абсолютно достоверными критериями, позволяющими точно дифференцировать формы трофобластической болезни. Самым точным и клинически значимым признаком трофобластической болезни является уровень ХГЧ.

 

Рис. 2.43. Трофобластическая болезнь. Режим ЦДК. ТВ сканирование.

 

 

При трофобластической болезни (кроме случаев частичного пузырного заноса) отмечается увеличение размеров матки и от­сутствие изображения плодного яйца с эмбрионом, расширение маточных сосудов с одной или двух сторон, выпрямление их хода. В большинстве случаев изображение опухолевого узла в проек­ции полости матки характеризуется ячеистой структурой за счет хаотично расположенных ан- и гипоэхогенных включений на фоне отражений повышенной интенсивности. Нередко в структуре опу­холи выявляются полости неправильной формы, что обусловлено образованием лакун, представляющих собой артериовенозные шунты и участки некроза. Имеются также описания практически однородного эхогенного содержимого трофобластического узла при малых размерах измененных ворсин. Часто опухоль локали­зуется в области трубного угла матки. В режиме ЦДК отмечается обильная васкуляризация, симптом «цветового букета», характе­ризующий турбулентный характер кровотока (рис. 2.43). Индекс резистентности внутриопухолевого кровотока низкий, а скорости кровотока — высокие.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

 

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются одним из наиболее распространенных видов контрацепции. В то же время их применение может осложниться частичной и полной экспульсией, перфорацией миометрия, нарушением менструальной функции, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также наступлением беременности, чаще всего при неправильном рас­положении ВМК. Многие из этих осложнений могут быть диагно­стированы при ультразвуковом исследовании. Поэтому нередко эхография используется как метод динамического наблюдения у пациенток с ВМК.


Эхографическая картина ВМК напрямую зависит от его фор­мы. В настоящее время наиболее часто применяются Т-образные ВМК. При правильном их расположении в продольном сечении матки они визуализируются в виде линейного гиперэхогенного включения (рис. 2.44). Правильным считается такое расположение ВМК, при котором в продольной плоскости сканирования ВМК доходит до дна полости матки (отстоит не более чем 5 мм) и не выходит за пределы проекции внутреннего зева. При поперечном сканировании плечики ВМК должны визуализироваться симме­трично и не выходить за пределы полости матки.

 

 

Рис. 2.45. Продольное сечение матки. Низкое расположение ВМК (стрелки): проксимальный отдел ВМК прилежит к шейке матки. Рис. 2.46. Продольное сечение мат­ки. Ротация ВМК на 90°. В полости матки видно поперечное сечение ВМК (стрелка).  

 

 

Рис. 2.47. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при нормаль­ном расположении ВМК (А) и при частичной перфорации (Б) миометрия (стрелка).

 

Чаще всего неправильное расположение ВМК в полости матки характеризуется ее низкой локализацией или неполной экспульси­ей. При низком расположении ВМК ее нижний край находится на расстоянии менее 5 мм от внутреннего зева (рис. 2.45). При полной экспульсии ВМК в полости или шейке матки не визуализируется. В этих случаях целесообразно использовать ТА эхографию, в ходе которой ВМК может быть обнаружен во влагалище. При оценке расположения ВМК следует также помнить о возможности его ротации, которая может быть от незначительной до поворота на 90°. В этих случаях при продольном сканировании матки определяется

поперечное сечение ВМК, а при поперечном сканировании матки — продольное сечение ВМК (рис. 2.46).

Перфорация матки контрацептивом регистрируется чаще всего в области ее дна. При этом в ходе ультразвукового иссле­дования удается обнаружить гиперэхогенное включение ВМК в миометрии. Следует отметить, что наиболее ценным методом при установлении диагноза перфорации матки ВМК является объемная эхография с получением коронарного среза (рис. 2.47).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

 

Врачу, проводящему ультразвуковое исследование, следу­ет помнить и информировать пациентку о том, что эхография является только вспомогательным диагностическим методом при оценке шейки матки и ни в коем случае не может заменить осмотра пациентки гинекологом. До настоящего времени многие патологические процессы в шейке невозможно диагностировать с помощью эхографии, например: эктопии, лейкоплакии, начальные стадии рака.

Увеличение шейки матки без структурных изменений. Чаще всего отмечается увеличение длины шейки до 52-78 мм. При ТА доступе это может быть связано с сильно переполненным мочевым пузырем, меняющим ультразвуковую анатомию органов малого таза. Удлинение шейки матки может наблюдаться при врожденной элонгации. При расположении тела матки в retroflexio шейка матки также нередко воспринимается удлиненной.

Кисты эндоцервикса представлены при ультразвуковом исследовании в виде тонкостенных эхонегативных образований округлой формы, которые визуализируются в стенке шейки матки вдоль цервикального канала. Наиболее часто кисты эндоцервикса выявляются как последствия эндоцервицита или деформации шейки матки после абортов, разрывов и диатермокоагуляции. Они могут быть единичными и множественными, диаметром от 2 до 8-10 мм (рис. 2.48). При использовании ЦДК подтверждается аваскулярный характер этих образований.

Обнаружение мелкодисперсной взвеси в гипоэхогенных включениях округлой формы с четкими толстыми контурами, располагающихся в шейке матки, обычно свидетельствует об эндометриозе шейки матки. Другим эхографическим призна­ком может являться наличие участка повышенной эхогенности с прерывистым нечетким контуром в стенках шейки матки.

 

Рис. 2.48. Кисты эндоцервикса (стрелки). ТВ сканирование.

 

 

Крупные полипы эндоцервикса обычно определяются в виде образований овальной формы с четкими контурами. Они могут вызывать увеличение размеров шейки матки и расширение цервикального канала. Иногда удается визуализировать ножку полипа с одиночным питающим сосудом. Считается, что для до­брокачественных гиперпластических процессов эндоцервикса более характерна средняя или повышенная эхогенность. Мелкие полипы вызывают только изменение структуры М-эхо шейки матки, которая становится неоднородной. Может отмечаться увеличение толщины М-эхо и изменение его формы. Кровоток в мелких полипах обычно не регистрируется.

Перешеечные миомы встречаются достаточно редко и со­ставляют только 8% от всех локализаций миомы матки. В этих случаях шейка увеличена в размерах, ее эхоструктура изменена. Миоматозный узел визуализируется в виде округлого образования с четкими контурами. При средней эхогенности идентифицировать контуры узла иногда помогает допплерография — характерен «оги­бающий» сосуд. В зависимости от выраженности дегенеративных изменений миоматозные узлы имеют различную эхоструктуру. Участки кальцификации выглядят гиперэхогенными, зоны некро­за — анэхогенными. В некоторых случаях в шейке матки можно визуализировать «рождающиеся» субмукозные миоматозные узлы округлой формы.

Очень редко (0,5% от всех случаев внематочной беремен­ности) имплантация плодного яйца может наблюдаться в церви­кальном канале. В этих случаях в расширенной или увеличенной шейке матки визуализируется округлое или овальной формы эхонегативное образование с толстыми эхогенными стенками. Эндометрий при шеечной беременности может быть утолщен. В яичнике может определяться желтое тело. Выраженная неодно­родность структуры стенки шейки матки в месте нидации плодного яйца свидетельствует об инвазии трофобласта, иногда вплоть до серозной оболочки. При ЦДК отмечается выраженная перитрофобластическая васкуляризация. Для дифференциальной диа­гностики шеечной беременности от аборта в ходу или неполного выкидыша необходимо оценивать подвижность плодного яйца в цервикальном канале путем осторожного надавливания на шейку вагинальным датчиком. При шеечной беременности плодное яйцо не смещается относительно стенок цервикального канала.

Рак шейки матки относится к наиболее распространенным злокачественным опухолям малого таза. Визуализация опухоле­вого узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с ин­вазией более 3 мм. К характерным эхографическим признакам рака шейки матки относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002):

1) утолщение М-эхо шейки матки;

13. увеличение размеров шейки матки (особенно передне- заднего размера и ширины) и ее неправильная форма, возможны нечеткие контуры;

1) изменение структуры шейки и эндоцервикса за счет хао­тично расположенных мелких гиперэхогенных включений, обра­зующих скопления, или анэхогенных включений диаметром 2-5 мм с неровными контурами;

4) исчезновение изображения эндоцервикса;

5) жидкость в цервикальном канале и полости матки;

6) изменения гемодинамики;

7) на поздних стадиях — вовлечение в процесс соседних ор­ганов (матки, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки).

Экзофитная опухоль характеризуется отсутствием четких контуров шейки матки в области наружного зева, неправиль­ной формой и беспорядочными отражениями повышенной интенсивности. Для эндофитной опухоли в большей степени типична бочкообразная форма шейки матки неоднородной структуры с отражениями

Рис. 2.49. Рак шейки матки. А — продольное сканирование. Б — поперечное сканирование.

 

Рис. 2.50. Рак шейки матки. Режим ЦДК: выраженная неоваскуляризация. А — продольное сканирование. Б — поперечное сканирование.

 

повышенной интенсивности. Воз­можна деформация перешейка, изменение угла между телом матки и шейкой. При смешанной форме в области шейки матки определяется бугристое образование, волнистый контур ко­торого выявляется только на границе с телом матки, характер отражений различный: ближе к наружному зеву — отражения повышенной интенсивности, а выше — отражения пониженной интенсивности. Инфильтративный процесс вызывает нечет­кость и неровность контуров опухоли. В ходе ЦДК выявляются: гиперваскуляризация шейки (снижение численных значений индекса резистентности в сосудах шейки менее 0,6), хаотично расположенные внутриопухолевые извитые сосуды с низкоре­зистентным и высокоскоростным характером кровотока (индекс резистентности при инвазивных формах и поздних стадиях про­цесса составляет 0,25-0,35; пиковая систолическая скорость кровотока > 20 см/с).

При IIА стадии (рак, инфильтрирующий только влагалище и/ или тело матки) шейка матки имеет неправильную форму, бу­гристые контуры (рис. 2.49, 2.50). Использование ТВ эхографии позволяет в большинстве случаев выявить распространение опухоли на стенки влагалища. Ультразвуковое исследование не всегда позволяет диагностировать инфильтрацию параметрия (IIБ стадия). Косвенным признаком инфильтративного процесса в параметрии может являться обструкция мочеточников с об­разованием гидронефроза. Эхография не является абсолютно надежным методом обнаружения метастазов в лимфоузлах у больных раком шейки матки, но поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов свидетельствует о IIIБ стадии опухолевого процесса. С помощью ТВ эхографии может быть диагностирована инфиль­трация мочевого пузыря (IV стадия), а в случаях фиксированного расположения кишечных петель заподозрено распространение процесса на кишечник.

 



Источник: studepedia.org

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий