Европейские рекомендации по ибс

Европейские рекомендации по ибс

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Современные методы лечения ИБС
Стандарты лечения ИБС
Протоколы лечения ИБС

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз Н IIБ

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4. повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.
Длительность лечения: 12 дней.

Код МКБ10: I20.8 Другие формы стенокардии.

Определение:
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности. СН — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации:
— уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;
— снижение толерантности к физической нагрузке;
— декомпенсация.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация: кардиолог;
2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
3. Общий анализ мочи;
4. Исследование кала на яйца глист;
5. Микрореакция;
6. Электрокардиограмма;
7. Флюорография.

Критерии диагностики:
1. ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж;
2. отеки, признаки застоя;
3. ограничение физической нагрузки;
4. на ЭКГ рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови;
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
20. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточное мониторирование по Холтеру.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия: в-блокаторы — титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на
пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по
необходимости для купирования приступов ангинозных болей.
При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений.
Сердечные гликозиды — с инотропной целью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 — 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл
5. Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл
6. Клопидогрель 75 мг, табл
7. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
8. Изосорбид динитрат 20 мг, табл
9. Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. Нитроглицерин 0,5 мг, табл
11. Атенолол 50 мг, табл
12. Метапролол 25 мг, табл
13. Бисопролол 10 мг, табл
14. Карведилол 25 мг, табл
15. Фозиноприл 10 мг, табл
16. Периндоприл 4 мг, табл
17. Каптоприл 25 мг, табл
18. Эналаприл 10 мг, табл
19. Амиодарон 200 мг, табл
20. Фуросемид 40 мг, табл
21. Фуросемид амп, 40 мг
22. Спиронолактон 100 мг, табл
23. Гидролортиазид 25 мг, табл
24. Симвастатин 20 мг, табл
25. Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл
26. Дигоксин 0,025% 1 мл, амп
27. Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл пенфил1,5мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диазепам 5 мг, табл
2. Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл
4. Фруктозо дифосфат, фл
5. Триметазидин 20 мг, табл
6. Амлодипин 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Ухудшение состояние может быть связано с:
— развитием ОИМ, (переход на соответствующий протокол);
— тромбоэмболическими осложнениями, что требует перевода в реанимационное отделение и соответствующий протокол терапии;
— левожелудочковой недостаточностью;
— сложным нарушением ритма сердца и проводимости, что также потребует реанимационных мероприятий и соответствующих протоколов лечения.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

  • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
  • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
  • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ
  • для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
  • пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
  • у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
  • для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

Коронароангиография

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

Микроваскулярная стенокардия

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

  • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
  • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
  • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

Вазоспастическая стенокардия

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

Ишемическая болезнь сердца (СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ)

Основной целью лечения больных хронической ИБС является улучшение качества жизни пациентов за счет уменьшения частоты приступов стенокардии, профилактики инфарктов миокарда, улучшение показателей выживаемости.

Современная концепция лечения больных с хроническими формами ИБС основывается на Рекомендациях ЕТК (1997)

A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение ACK и антиангинальных препаратов).

B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение p-адреноблокаторов и нормализация AT).

C. Cigarette smocking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина).

D. Diet and Diabetes (диета и лечение сахарного диабета).

E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечебные мероприятия должны включать коррекцию факторов риска (отказ от курения, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль AT, уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, адекватное лечение сахарного диабета, контролируемое повышение физической нагрузки, устранение психологических факторов).

Медикаментозное лечение (УНТК, 2002; ЕТК, 2006) включает:

Антиангинальное (симптоматическую) терапию, направленную на предотвращение ангинозного приступа (антиангинальные гемодинамические препараты — p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты; антиангинальные негемодинамични метаболические препараты — триметазидин и ренолазин)

Профилактику осложнений (гиполипидемическое терапию, антитромбоцитни препараты и ингибиторы АПФ)

Коронарную реваскуляризацию (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование).

Среди антиангинальных препаратов с гемодинамическим действием препаратами выбора для лечения больных с хроническими формами ИБС является $-адреноблокаторы без ВСА. Масштабными контролируемыми исследованиями доказана эффективность атенолола (100 мг в сутки), метопролола (100 мг в сутки в 2 раза), бисопролола (10 мг в сутки), БЕТАКОМ-Солола (10 мг в сутки). их назначение обеспечивает достоверное снижение частоты и выраженности ишемических эпизодов уже через 4 нед употребления и риска коронарных осложнений (внезапной сердечной смерти, инфаркта миокарда) — через год. Препараты этой группы рекомендованы всем больным с хроническими формами ИБС, не имеют противопоказаний.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при хронических формах ИБС повышают толерантность к физической нагрузке, уменьшают количество болезненных и безболезненных эпизодов ишемии, однако дают выраженный клинически значимый отрицательный инотропный эффект. У больных с инфарктом миокарда препараты эффективно предотвращают повторные инфаркты миокарда, но не влияют на частоту сердечной смерти. В связи с этим блокаторы медленных кальциевых каналов рекомендуют для лечения больных с хроническими формами ИБС при наличии противопоказаний к назначению p-адреноблокаторов и отсутствии выраженной систолической дисфункции левого желудочка. Блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора для лечения вазоспастической стенокардии.

Пациентам с частыми ангинозного приступа можно назначать нитраты. В случае сублингвального применения действие наступает через несколько минут и продолжается до 35-40 мин. Антиангинальный эффект достигается вследствие вазодилатации, уменьшения преднагрузки на сердце и улучшение коронарной перфузии благодаря дилатации венечных артерий. Нитраты короткого действия используют как для устранения развитого, так и для профилактики ожидаемого нападения (например, перед физической нагрузкой). Для профилактики приступов стенокардии используют также пролонгированные формы нитратов, однако при этом следует учитывать вероятность развития толерантности к их антиангинального действия. Следует также иметь в виду, что употребление нитратов не снижает уровня заболеваемости инфарктом миокарда и смертности больных ИБС.

При стенокардии напряжения I и II ФК, когда приступы возникают при значительных физических нагрузок, нет необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событием, способным вызвать приступ. Для этого удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты назначают постоянно, обеспечивая эффект в течение суток. Для этого используют нитраты пролонгированного действия, дающие эффект продолжительностью 10-12 ч (изосорбида дыни трат или изосорбида-5-мононитрат в капсулах или кожные формы нитроглицерина), 1 раз в день утром для сохранения эффекта на протяжении всего периода физической активности больного и обеспечения 12 -часового «безнитратного» периода. снизит вероятность развития толерантности.

При стенокардии напряжения IV ФК нитраты пролонгированного действия назначают 2 раза в день (утром и вечером). В таком случае риск развития привыкания высок.

Особого внимания в последнее время заслуживает антиангинальный негемоды-динамических препарат триметазидин, что есть препараты. метаболического действия, рекомендован ЕТК и УНТК (1999, 2002, 2006) для лечения больных с хроническими формами ИБС. Триметазидин приводит антиишемическое действие на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы), оптимизирует энергетический метаболизм миокарда в условиях его гипоксического повреждения без влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и AT не изменяются в покое и при физических нагрузках), улучшая венечный кровоток и миокардиальную микроциркуляцию. Препарат увеличивает общую работоспособность, продолжительность нагрузки и повышает его порог, при котором развивается ишемия миокарда. Триметазидин (60 мг или 70 мг в сутки) рассматривают как препарат выбора для комбинированной терапии с препаратом гемодинамического типа с целью потенцирования эффекта последнего. Препарат является средством выбора у больных пожилого возраста, при сердечной недостаточности ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, не-переносимости антиангинальных гемодинамических препаратов, а также при наличии ограничений или противопоказаний к их назначению.

Результаты масштабных исследований по поводу комбинированной антиангинальной терапии противоречивы. Наиболее обоснованной является мнение, что комбинированная терапия двумя и даже тремя антиангинальными гемодинамическими препаратами не имеет существенных преимуществ по сравнению с монотерапией этими же препаратами. Однако комбинации негемодинамичного антиангинального препарата триметазидина с гемодинамическими антиангинальными средствами атенололом, пропранололом и нитратами оказались эффективными. Доказано также высшее антиангинальное эффективность комбинации атенолола с триметазидина, чем комбинации этого p-адреноблокатора с нитратами.

С целью снижения риска инфаркта миокарда и коронарной смерти при хронических формах ИБС назначают гиполипидемическое терапию, антитромбо-цитни препараты и ингибиторы АПФ.

Доказано, что применение гиполипидемических средств (статинов) у больных с хроническими формами ИБС более чем на 40% снижает риск развития инфаркта миокарда, смерти и уменьшает необходимость хирургической реваскуляризации миокарда. Показания к гиполипидемической терапии зависят от общего риска для больного, а также уровня общего холестерина, достигнутого в результате диетотерапии. При назначении гиполипидемических препаратов нужно достигать снижения уровня общего холестерина ниже 2,6 ммоль /л, триглицеридов — ниже 2,3 ммоль /л и повышение уровня холестерина ЛПВП более 1 ммоль /л.

Выбор гиполипидемической терапии у больных с хроническими формами ИБС зависит от их липидного профиля (см. также «Атеросклероз»).

При повышении уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП эффективные секвестранты жирных кислот (холестирамин, колестипол). Никотиновая кислота эффективно снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, существенно повышает уровень антиатерогенных ЛПВП. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) снижают уровень общего холестерина, меньше — уровень триглицеридов и повышают уровень ЛПВП. Препаратами выбора при гипертриглицеридемии является фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат и др..). Они особенно показаны в случае сочетания дис (гипер) липидемии с сахарным диабетом II типа и так называемым метаболическим синдромом (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, дислипидемия и повышение AT).

Среди антитромбоцитних препаратов (см. также «Лечение больных с острым коронарным синдромом») у больных хронической ИБС золотым стандартом, как и раньше, остается АСК, что на 33% снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Назначение АСК в дозе 75-160 мг в сутки рекомендуется всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

В случае непереносимости АСК можно использовать ингибиторы АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг в сутки), что эффективные по профилактике сердечно-сосудистых осложнений ИБС, чем АСК. У больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (множественным поражением коронарных артерий), а также для профилактики рестенозов после хирургической реваскуляризации применяют комбинированную терапию АСК и блокаторами АДФ-рецепторов торов тромбоцитов.

После проведения перкутанной транслюминальной ангиопластики или стен-вание венечных артерий используют блокаторы рецепторов тромбоцитов ИИЬ-IIIа (абциксимаб, тирофибан), однако длительное применение для вторичной профилактики при хронических формах ИБС оказалось неэффективным.

Назначение ингибиторов АПФ больным с хроническими формами ИБС основывается на недавно полученных результатах, которые свидетельствуют, что периндоприл (8 мг в сутки), предназначенный дополнительно к стандартной оптимальной терапии в течение 4 лет, способен предотвратить 50 тыс. инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистого заболевания в стране с населением 60 млн человек.

Необходимость реваскуляризации миокарда и метод ее проведения определяют индивидуально для каждого больного. Основные медицинские показания к выполнению коронарной ангиографии и последующей реваскуляризации у больных с хроническими формами ИБС следующие:

1) неэффективность медикаментозного контроля за симптомами стенокардии

2) результаты нагрузочных исследований, позволяющих отнести пациента к числу больных с высоким риском

3) ная. Ность эпизодов, угрожающих жизни, желудочковых аритмий и остановка кровообращения

4) стенокардия, сочетается с симптомами сердечной недостаточности и /или фракцией выброса левого желудочка менее 40%.

Выбирая метод реваскуляризации, учитывают ангиографические и клинические признаки заболевания. Ранее чрескожные коронарные вмешательства (4KB) считали целесообразными у больных с поражением одного сосуда. Время выполнение чрескожной вмешательств возможно и у пациентов с множественным поражением сосудов, если стенозы доступны для применения катетерной технологии.

Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику транслю-минальной коронарной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются самыми радикальными в лечении ИБС. Аортокоронарное шунтирование имеет преимущества перед чрескожного коронарного вмешательства при гемодинамически значимом (более 50%) поражении основного ствола левой коронарной артерии, проксимальных (более 70%) стенозах в передней нисходящей и необходимом артериях, при множественных поражениях сосудов (особенно таких, которые сочетаются с сниженной фракцией выброса левого желудочка), у больных сахарным диабетом. В этих случаях выполнение аорто-коронарного шунтирования обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.

Важным элементом подготовки больных к аортокоронарного шунтирования является предоперационное оценки риска, связанного с хирургическим вмешательством, для расчета которого АСС /АНА предложено специальные таблицы (табл. 10, 11). Уровень риска оценивают путем подсчета общего количества баллов, которое сопоставляют с показателями смертности.

Таблица 10

Предоперационное оценки 30-дневного риска смерти, связанного с аорто-коронарным шунтированием (АСС /АНА, 2004)

Таблица 11

Предоперационный риск и показатели 30-дневной смертности после аортокоронарного шунтирования (АСС /АНА, 2004)

ИБС — стандарты лечения

Стандарты лечения ИБС – наиболее эффективные воспроизводимые методы, учитывающие опыт и рекомендации специалистов. Их основная цель – профилактика и снижение частоты приступов, а также уменьшение показателей смертности пациентов. Принятые на сегодняшний день стандарты для лечения ИБС включают в себя мероприятия по коррекции образа жизни пациента, а также непосредственно медикаментозное и хирургическое лечение.

Важнейшую роль в стандартах лечения ИБС имеет снижение факторов риска, связанных с вредными привычками, питанием и физической активностью пациента. Такое состояние, как, например, ишемия субэндокардиальная. зачастую бывает вызвано спазмом артерий или атеросклерозом. Помимо назначения физиопроцедур и медикаментов, в данном случае специалист порекомендует срочно отказаться от курения, которое зачастую вызывает такое состояние артерий. Кроме того, чрезвычайно важна и коррекция питания. Небольшие бляшки в сосудах из-за высокого уровня холестерина постепенно вырастают, переходя в атеросклероз стенозирующий. В этом случае необходимо создать условия для снижения уровня холестерина, что возможно при соблюдении специальной диеты. Не менее важна и физическая активность. Не случайно люди, ведущие малоподвижный образ жизни или вовсе прикованные к постели, рискуют рано или поздно обнаружить в сердце тромб. Причиной возникновения и обострения сердечно сосудистых заболеваний являются и постоянные стрессы, которых также следует избегать.

Медикаментозное лечение различных форм ишемической болезни сердца должно проходить под строгим контролем специалиста. Безусловно, стабильная стенокардия напряжения требует назначения одних препаратов, нежели стенокардия впервые возникшая. Тем не менее, общие стандарты лечения предполагают назначение препаратов симптоматической терапии, а также медикаментов, назначаемых для профилактики осложнений. Подробнее о способах лечения аортосклероза можно узнать из следующей статьи.

Также в ряде случаев пациенту необходимо лечение, проводимое хирургическими методами – коронарная реваскуляризация. Ее цель – устранение повреждений сосудов и восстановление нормального кровоснабжения на определенных участках сердечной мышцы. Данный вид вмешательства малотравматичен и осуществляется с помощью новейших технологий. Каждый из вариантов коронарной реваскуляризации имеет как перечень показаний, так и противопоказания, и назначается после обследования пациента.

Напомним, что любое лечение заболеваний сердечно сосудистой системы должно проводиться строго под контролем квалифицированных специалистов. И если ИБС атеросклеротический кардиосклероз после постановки диагноза лечится преимущественно консервативными методами, то, к примеру, аневризма мешотчатая может потребовать хирургического вмешательства. Именно поэтому важно проводить обследование и лечение в специализированных центрах, имеющих современное оборудование и опытный медперсонал.

Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца

Подобные документы

Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.

контрольная работа

Ишемическая болезнь сердца, этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиническая класификация. Индивидуальный выбор и ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов больным со стабильной стенокардией напряжения.

реферат

Прогностическая классификация желудочковых аритмий. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. Современные возможности лечения нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца. Дебют левожелудочковой тахикардии.

презентация

Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.

реферат

Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.

курсовая работа

Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.

В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.

реферат

Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения миокарда. Диагностика ишемической болезни сердца. Характеристика основных инструментальных методов диагностики стабильной стенокардии: электрокардиография, эхокардиография, стресс-тесты, коронарография.

реферат

Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца. Плеотропные эффекты, сосудорасширяющее и антиишемическое действие статинов. Влияние на насыщение желчи холестерином, противовоспалительные свойства. Влияние статинов на гипертрофию миокарда.

реферат

Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.

курсовая работа

Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.

реферат

Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Классификация показаний к применению методов лечения. Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ для оценки ишемии миокарда. Патофизиологические основы метода.

презентация

Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.

презентация

Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.

лекция

Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.

статья

Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.

реферат

Классификация ишемической болезни сердца. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Фармакодинамика нитратов и их влияние на коронарное кровообращение. Развитие толерантности (привыкания) к нитратам, способы предупреждения.

презентация

Эпидемиология сердечно–сосудистых заболеваний и смертность. Основные факторы, группы крови и факторы риска развития заболеваний человека. Программа профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России.

Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.

реферат

Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.

Ишемия – это состояние острого поражения сердечной мышцы, возникающее в результате сбоев в кровообращении в сердечной коронарной артерии. В сердце не поступает то количество газа, которое необходимое для спокойного сокращения мышцы, что приводит к омертвению наиболее важной части этого органа, а впоследствии может даже стать причиной летального исхода.

Такое состояние считается крайне опасным для человека и требует постоянного контроля над образом жизни и питанием. При этом рациональному и сбалансированному приему пищи следует уделять особое внимание.

Почему именно питание улучшит жизнь?

Больной ишемической болезнью должен придерживаться рациона, значительно отличающегося от стандартного режима питания обычного здорового человека. Особенно важно обезопасить свой организм от негативного влияния слишком тяжелой и калорийной пищи. Ведь интенсивность всасывания продуктов в кровь прямо пропорциональна интенсивности работы сердца, а значительная нагрузка может быть смертельно опасной.

Больному не следует увлекаться продуктами, содержащими большое количество глюкозы – тортами, конфетами, сахаром, вареньем, сладкими соками и т.п. Никакой пользы не принесут и мучные продукты – хлеб, кексы и разные булочки, — они только загрузят желудок и могут стать причиной значительного повышения холестерина. Правильный подход к питанию при ишемической болезни является очень важным фактором, позитивно влияющим на проведение лекарственной терапии.

Очень вредные продукты

Ишемическая болезнь часто развивается в результате пагубных привычек человека к никотину или алкоголю. Происходит связывание молекул гемоглобина с помощью молекул углекислого газа.

Так создаются стойкие соединения, оседающие на крови и не дающие ей нормально двигаться. В течение многих лет накапливается значительное количество таких соединений, и при определенном их переизбытке, начинаются проблемы с сердцем.

Люди, которые уже столкнулись с ишемической болезнью сердца, должны запомнить несколько очень важных правил, которые помогут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.

* Во-первых, следует всячески беречься от перенапряжений. Если организм испытывает нервное напряжение, автоматически происходит синтез гормонов в надпочечниках, они активно стимулируют симпатический отдел, что, естественно, приводит к повышению артериального давления.

В результате больной человек может потерять сознание, а заболевание может перейти в более серьезную стадию. Чтобы избежать перенапряжений, следует уделять внимание своему психологическому состоянию, не раздражаться по мелочам. Помните, что каждый стресс является ударом по сердцу.

* Во-вторых, поддерживайте свой тонус мышц в должном состоянии. Необходимо вести активный образ жизни, но при этом нельзя перенапрягаться и прибегать к интенсивным упражнениям.

Больной должен самостоятельно контролировать свой режим питания, опираясь на подсказки лечащего врача. Самое главное при этом не допускать ошибок, способных значительно навредить организму. Насытьте свой рацион большим количеством витаминов, особое внимание следует уделить витамину С и витамину Е. Первый в большом количестве содержится в цитрусовых, болгарском перце, смородине и шиповнике.

А источником второго являются все растительные масла. Ограничьте количество продуктов с высоким содержанием азотистых веществ. Это, прежде всего, мясные и рыбные бульоны, икра, яйца, мясо и рыба. Не стоит их исключать полностью, но их количество должно быть минимальным для достаточного обеспечения организма животным белком.

* Рацион больного ишемической болезнью должен большей частью состоять из легкоусвояемых углеводов с минимальным количеством калорий и сахара. Отличным вариантом являются разнообразные овощные рагу. В них содержатся также витамины и клетчатка.

* В меню должны быть продукты, имеющие в своем составе необходимые минеральные вещества, положительно влияющие на работу сердца. Это в первую очередь железо, фосфор, магний и йод.

Они в большом количестве содержатся в морепродуктах, как например, в морском салате, морской капусте, креветках, моллюсках и т.п. Для нормальной работы сердечной мышцы важно потреблять достаточное количество калия. Этот элемент находится в молоке, картофеле, печени и бобовых культурах.

* Необходимо отказаться от жареной, острой, копченой и соленой пищи, заменив ее тушеными, отварными и запеченными блюдами. Обязательно следует минимизировать количество потребляемой соли – до 10гр/сутки.

* Наилучший режим принятия пищи – частое питание (от шести до восьми раз в день). Порции должны быть небольшими, ведь переедать категорически не рекомендуется. Ужинать лучше всего за три часа перед сном.

Таким образом, питаясь правильно и следуя всем врачебным рекомендациям можно полностью нейтрализовать все последствия заболевания.

Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC).

Авторы/члены рабочей группы: Gilles Montalescot* (Председатель) (Франция), Udo Sechtem* (Председатель) (Германия), Stephan Achenbach (Германия), Felicita Andreotti (Италия), Chris Arden (Великобритания), Andrzej Budaj (Польша), Raffaele Bugiardini (Италия), Filippo Crea (Италия), Thomas Cuisset (Франция), Carlo Di Mario (Великобритания), J. Rafael Ferreira (Португалия), Bernard J. Gersh (США), Anselm K. Gitt (Германия), Jean-Sebastien Hulot (Франция), Nikolaus Marx (Германия), Lionel H. Opie (Южная Африка), Matthias Pfisterer (Швейцария), Eva Prescott (Дания), Frank Ruschitzka (Швейцария), Manel Sabaté (Испания), Roxy Senior (Великобритания), David Paul Taggart (Великобритания), Ernst E. van der Wall (Нидерланды), Christiaan J.M. Vrints (Бельгия).

Комитет ESC по подготовке рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/ Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чешская республика), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Рецензенты: Juhani Knuuti (Координатор рецензирования Комитета CPG) (Финляндия), Marco Valgimigli (Координатор рецензирования) (Италия), Héctor Bueno (Испания), Marc J. Claeys (Бельгия), Norbert Donner-Banzhoff (Германия), Cetin Erol (Турция), Herbert Frank (Австрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), José R. Gonzalez-Juanatey (Испания), Michalis Hamilos (Греция), David Hasdai (Израиль), Steen Husted (Дания), Stefan K. James (Швеция), Kari Kervinen (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Steen Dalby Kristensen (Дания), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Aldo Pietro Maggioni (Италия), Massimo F. Piepoli (Италия), Axel R. Pries (Германия), Francesco Romeo (Италия), Lars Rydén (Швеция), Maarten L. Simoons (Нидерланды), Per Anton Sirnes (Норвегия), Ph. Gabriel Steg (Франция), Adam Timmis (Великобритания), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария), Aylin Yildirir (Турция), Jose Luis Zamorano (Испания).

*Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа.

Адрес для переписки: Председатель, Франция: Professor Gilles Montalescot, Institut de Cardiologie, Pitie-Salpetriere University Hospital, Bureau 2–236,47–83, Boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France. Tel: +33 1 4216 30 06, Fax: +33142162931, E-mail: [email protected] Председатель, Германия: Professor Udo Sechtem, Abteilung für Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germany.Tel: +4971181013456, Fax: +4971181013795, E-mail: [email protected]

Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR), Европейская ассоциация специалистов по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).

Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакология и медикаментозная терапия, Сердечно-сосудистая хирургия, Коронарная патофизиология и микроциркуляция, Ядерная кардиология и КТ сердца, Тромбоз, Магнитная резонансная томография сердечно-сосудистой системы.

Советы ESC: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая помощь.

чительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC, рассматривать подобные заявки.

Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

© Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Заявки на перевод и воспроизведение содержания рекомендаций следует направлять по электронной почте: [email protected]

Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 7–79

Оригинальная публикация: European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003, doi:10.1093/eurheartj/eht296, Online publish-ahead-of-print 30 August 2013

2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERY DISEASE

The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.

Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 7–79

Key words : Guidelines, Angina pectoris, Myocardial ischaemia, Stable coronary

artery disease, Risk factors, anti-ischaemic drugs, Coronary revascularization.

Список таблиц……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Сокращения и условные обозначения……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Предисловие……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 13

2. Введение……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Определения и патофизиология…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Эпидемиология………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Естественное течение и прогноз………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Диагноз и обследование…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.1. Симптомы и признаки………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2. Неинвазивные методы исследования сердца………………………………………………………………………………………………………………………

6.2.1. Базовое обследование……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.2.1.1. Биохимические анализы…………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.2.1.2. Электрокардиография в покое………………………………………………………………………………………………………………………….

6.2.1.3. Эхокардиография в покое…………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2.1.4. Магнитно-резонансная томография сердца в покое……………………………………………………………………………………………

6.2.1.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ……………………………………………………………………………………………………………….

6.2.1.6. Рентгенография грудной клетки………………………………………………………………………………………………………………………..

6.2.2. Три основных этапа в процессе принятия решения…………………………………………………………………………………………………….

6.2.3. Принципы диагностического обследования……………………………………………………………………………………………………………….

6.2.4. Нагрузочные пробы для диагностики ишемии……………………………………………………………………………………………………………

6.2.4.1. Стресс-ЭКГ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.2.4.2. Методы визуализации при нагрузке…………………………………………………………………………………………………………………..

6.2.5. Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий……………………………………………………………………………………

6.2.5.1. Компьютерная томография………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2.5.2. МР-ангиография коронарных артерий………………………………………………………………………………………………………………

6.3. Инвазивная коронарография…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4. Стратификация риска событий………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4.1. Стратификация риска событий по данным клинического обследования………………………………………………………………………

6.4.2. Стратификация риска событий по данным оценки функции левого желудочка……………………………………………………………

6.4.3. Стратификация риска событий на основании результатов нагрузочных проб……………………………………………………………….

6.4.3.1. ЭКГ при нагрузке…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4.3.2. Стресс-эхокардиография………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4.3.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (однофотонная эмиссионная компьютерная томография

и позитронная эмиссионная томография)………………………………………………………………………………………………………….

6.4.3.4. Стресс-МРТ сердца………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.4.4. Стратификация риска событий по данным изучения коронарной анатомии………………………………………………………………..

6.4.4.1. КТ-ангиография коронарных артерий……………………………………………………………………………………………………………….

6.4.4.2. Инвазивная коронарная ангиография……………………………………………………………………………………………………………….

6.5. Аспекты диагностики у бессимптомного индивидуума без установленной ИБС……………………………………………………………………

6.6. Аспекты лечения пациента с установленной ИБС………………………………………………………………………………………………………………

6.7. Особые ситуации в диагностике: стенокардия при “нормальных” коронарных артериях……………………………………………………….

6.7.1. Микрососудистая стенокардия………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.7.1.1. Клиническая картина……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.7.1.2. Патогенез и прогноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.7.1.3. Диагноз и ведение при коронарном микрососудистом заболевании…………………………………………………………………….

6.7.2. Вазоспастическая стенокардия………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.7.2.1. Клиническая картина……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.7.2.2. Патогенез и прогноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.7.2.3. Диагностика вазоспастической стенокардии……………………………………………………………………………………………………..

7. Изменение образа жизни и фармакологическое лечение……………………………………………………………………………………………………………..

7.1. Факторы риска и устранение ишемии………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.1. Общие принципы ведения пациентов со стабильной ИБС………………………………………………………………………………………….

7.1.2. Изменение образа жизни и контроль факторов риска…………………………………………………………………………………………………

7.1.2.1. Курение…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.2.2. Диета………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.1.2.3. Физическая активность…………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.1.2.4. Сексуальная активность……………………………………………………………………………………………………………………………………

7.1.2.5. Контроль массы тела………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.2.6. Контроль липидов крови………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.1.2.7. Артериальная гипертензия………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.2.8. Сахарный диабет и другие расстройства…………………………………………………………………………………………………………….

7.1.2.9. Психосоциальные факторы………………………………………………………………………………………………………………………………

7.1.2.10. Кардиологическая реабилитация…………………………………………………………………………………………………………………….

7.1.2.11. Вакцинация против гриппа……………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.2.12. Заместительная гормональная терапия…………………………………………………………………………………………………………….

7.1.3. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС……………………………………………………………………………………….

7.1.3.1. Цели лечения…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1.3.2. Препараты……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.1.3.3. Антиишемические средства………………………………………………………………………………………………………………………………

7.1.3.4. Пациенты с низким артериальным давлением……………………………………………………………………………………………………

7.1.3.5. Пациенты с низкой частотой сердечных сокращений…………………………………………………………………………………………

7.2. Профилактика событий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2.1. Антитромбоцитарные средства………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2.1.1. Аспирин в низкой дозе……………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.2.1.2. Ингибиторы рецепторов P2Y12 …………………………………………………………………………………………………………………………

7.2.1.3. Комбинация антитромбоцитарных средств………………………………………………………………………………………………………..

7.2.1.4. Недостаточный ответ на антитромбоцитарные средства……………………………………………………………………………………..

7.2.2. Гиполипидемические средства…………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы………………………………………………………………………………………….

7.3. Другие препараты…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.3.1. Анальгетики…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.4. Стратегия…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.5. Лечение особых форм СИБС…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.5.1. Микрососудистая стенокардия………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии…………………………………………………………………………………………………………………….

8. Реваскуляризация……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8.1. Чрескожное коронарное вмешательство…………………………………………………………………………………………………………………………….

8.1.1. Тип стента и двойная антитромбоцитарная терапия……………………………………………………………………………………………………

8.1.2. Внутрикоронарная оценка тяжести стеноза (фракционный резерв кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое

исследование и оптическая когерентная томография)…………………………………………………………………………………………………

8.2. Коронарное шунтирование……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2.1. Сравнение артериальных и венозных шунтов…………………………………………………………………………………………………………….

8.2.2. Операция в условиях искусственного кровообращения или без него……………………………………………………………………………

8.3. Сравнение реваскуляризации с медикаментозной терапией………………………………………………………………………………………………..

8.3.1. Общие принципы реваскуляризации…………………………………………………………………………………………………………………………

8.3.1.1. Перенесенный инфаркт миокарда…………………………………………………………………………………………………………………….

8.3.1.2. Дисфункция левого желудочка………………………………………………………………………………………………………………………….

8.3.1.3. Многососудистое поражение и/или большая территория ишемии………………………………………………………………………

8.3.1.4. Поражение ствола левой коронарной артерии……………………………………………………………………………………………………

8.3.2. Реваскуляризация в популяциях низкого риска………………………………………………………………………………………………………….

8.3.2.1. Рандомизированные исследования……………………………………………………………………………………………………………………

8.3.2.2. Ограничения рандомизированных исследований……………………………………………………………………………………………….

8.3.2.3. Общая интерпретация………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.3.2.4. Проводящиеся исследования по ведению пациентов со стабильной ИБС и доказанной ишемией…………………………

8.4. Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с коронарным шунтированием……………………………………………………………

8.4.2. Целевые популяции для рандомизированных исследований……………………………………………………………………………………….

8.5. Шкалы и решения…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.5.1. Шкалы…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.5.2. Адекватное использование реваскуляризации…………………………………………………………………………………………………………….

9. Особые группы или ситуации…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9.1. Женщины………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9.2. Пациенты с сахарным диабетом………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9.3. Пациенты с хронической болезнью почек………………………………………………………………………………………………………………………….

9.4. Пациенты пожилого возраста……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.5. Пациенты после реваскуляризации……………………………………………………………………………………………………………………………………

9.6. Повторная реваскуляризация у пациентов с предыдущим коронарным шунтированием……………………………………………………….

9.7. Хронические тотальные окклюзии……………………………………………………………………………………………………………………………………

9.8. Рефрактерная стенокардия……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9.9. Первичная помощь…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9.10. Пробелы в доказательствах………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Литература…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

Список таблиц

Таблица 2. Уровни доказательств. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Таблица 3. Основные характеристики стабильной ИБС. …………………………………………………………………………………………………………………

Таблица 4. Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке…………………………………………………………………………………

Таблица 5. Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом

(Canadian Cardiovascular Society)……………………………………………………………………………………………………………………………………

Таблица 6. Анализы крови при обследовании пациентов с известной или подозреваемой стабильной ИБС

для оптимизации медикаментозной терапии………………………………………………………………………………………………………………….

Таблица 7. Анализы крови при плановом повторном обследовании у пациентов с хронической стабильной ИБС………………………………

Таблица 8. Электрокардиография в покое при первичном диагностическом обследовании с целью выявления стабильной ИБС. ……….

Таблица 9. Эхокардиография…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Таблица 10. Амбулаторное мониторирование ЭКГ при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС………….

Таблица 11. Рентгенография грудной клетки при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС. …………………

Таблица 12. Характеристики методов, широко используемых для диагностики ИБС…………………………………………………………………………

Таблица 13. Клинические предтестовые вероятности у пациентов со стабильными симптомами боли в грудной клетке. …………………….

Таблица 14. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой при первичном диагностическом обследовании в связи стенокардией

или для оценки симптомов………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Таблица 15. Стресс-методы исследований с физической или фармакологической нагрузкой в сочетании с методами визуализации. …..

Таблица 16. Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС. ……………………………..

Таблица 17. Определения риска для разных диагностических методов……………………………………………………………………………………………..

Таблица 18. Стратификация риска по данным оценки функции желудочков с помощью ЭхоКГ в покое при стабильной ИБС. …………..

Таблица 19. Стратификация риска по данным исследований, выявляющих ишемию………………………………………………………………………..

Таблица 20. Стратификация риска с помощью инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии

у пациентов со стабильной ИБС………………………………………………………………………………………………………………………………….

Таблица 21. Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС……………………………………………

Таблица 22. Повторное обследование у пациентов со стабильной ИБС. …………………………………………………………………………………………..

Таблица 23. Обследование пациентов с подозрением на коронарное микрососудистое заболевание…………………………………………………..

Таблица 24. Диагностические тесты при подозрении на вазоспастическую стенокардию…………………………………………………………………..

Таблица 26. Пороговые уровни артериального давления для диагностики артериальной гипертонии разными методами измерения АД. …….

Таблица 27. Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия

и меры предосторожности для антиишемических средств……………………………………………………………………………………………..

Таблица 28. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС. ………………………………………………………………………………………..

Таблица 29. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией. ………………………………………………………………………………………………….

Таблица 30. Стентирование и стратегии перипроцедурной антитромбоцитарной терапии у пациентов со стабильной ИБС. ……………….

Таблица 31. Использование фракционного резерва кровотока, внутрисосудистого ультразвукового исследования

и оптической когерентной томографии при СИБС……………………………………………………………………………………………………….

Таблица 32. Оптимальная медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС………………………………………………………………………

Таблица 33. Характеристики семи новейших рандомизированных исследований. …………………………………………………………………………….

Таблица 34. Наблюдение за пациентами со стабильной ИБС, прошедшими реваскуляризацию…………………………………………………………

Таблица 35. Возможности лечения рефрактерной стенокардии. ………………………………………………………………………………………………………

Список рисунков

Рисунок 1. Начальный алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на стабильную ИБС…………………………………………………………

Рисунок 2. Неинвазивные исследования у пациентов с подозрением на СИБС и промежуточной предтестовой вероятностью……………

Рисунок 3. Алгоритм ведения на основании определения риска для оценки прогноза у пациентов с болью в грудной клетке

и подозрением на стабильную ИБС………………………………………………………………………………………………………………………………

Рисунок 4. Медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС…………………………………………………………………………………………..

Рисунок 5. Глобальная стратегия вмешательства у пациентов со стабильной ИБС и доказанной ишемией…………………………………………

Рисунок 6. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)

у пациентов со стабильной стенокардией без поражения ствола левой коронарной артерии…………………………………………….

Рисунок 7. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)

у пациентов со стабильной стенокардией и поражением ствола левой коронарной артерии……………………………………………..

Сокращения и условные обозначения

201 TI — таллий-201

99m Tc — технеций-99m

АД — артериальное давление АДФ — аденозиндифосфат

АК — антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов) АПФ — ангиотензин-превращающий фермент БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса ВГА — внутренняя грудная артерия

ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование вч-СРБ — высокочувствительный C-реактивный белок ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАД — диастолическое артериальное давление

ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия ДГП — дигидропиридин ДИ — доверительный интервал

ЕОК — Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)

ЗГТ — заместительная гормональная терапия ЗПА — заболевание периферических артерий ИБС — ишемическая болезнь сердца ИКА — инвазивная коронарная ангиография ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела КЖ — качество жизни

КТА — компьютерная томографическая ангиография КФК — креатинфосфокиназа КШ — коронарное шунтирование

ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия ЛВП — липопротеин высокой плотности ЛЖ — left ventricular

ЛНП — липопротеины низкой плотности ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс ЛПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса МРВ — магнитно-резонансная визуализация МРТ — магнитно-резонансная томография НМС — непокрытый металлический стент

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОАТ — одиночная антитромбоцитарная терапия ОКС — острый коронарный синдром

ОКСБПST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКТ — оптическая когерентная томография ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

ОНСС — основные неблагоприятные сердечные события (MACE; major adverse cardiac events)

ОР — относительный риск ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЖ — предсердно-желудочковый

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь ПНЖК — полиненасыщенная жирная кислота ПТВ — предтестовая вероятность

ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе ПЭТ — позитронная эмиссионная томография РГК — рентгенография грудной клетки

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования РКК — резерв коронарного кровотока САД — систолическое артериальное давление

СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца СКФ — скорость клубочковой фильтрации СЛКА — ствол левой коронарной артерии СЛП — стент с лекарственным покрытием СПП — стент, покрытый паклитакселом СПС — стент, покрытый сиролимусом ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание ССМ — стимуляция спинного мозга

ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация уд/мин — ударов в минуту УНКП — усиленная наружная контрпульсация ФВ — фракция выброса

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5 типа ФРК — фракционный резерв кровотока ХБП — хроническая болезнь почек

ХС-ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ЦОГ-1 — циклооксигеназа-1 ЦОГ-2 — циклооксигеназа –2

ЧКА — чрескожная коронарная ангиопластика ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧЭСН — чрескожная электрическая стимуляция нервов ЭД — эректильная дисфункция ЭКГ — электрокардиография Эхо-КГ- эхокардиография

ABCB1–1-й член подсемейства В АТФ-связывающих кассетных белков

ACC — Американский колледж кардиологов (American College of Cardiology)

ACCF — Фонд Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology Foundation)

ACCOMPLISH — исследование «Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension»

ACIP — исследование “Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot” ADA — Американская диабетологическая ассоциация (American Diabetes Association)

AHA — Американская ассоциация сердца (American Heart Association)

ARB — антагонист рецепторов ангиотензина II ART — исследование “Arterial Revascularization Trial”

ASCOT — исследование “Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial”

ASSERT — исследование “Asymptomatic atrial fibrillation and Stroke Evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction atrial pacing Trial”

BARI 2D — исследование “Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes”

BEAUTIFUL — исследование “Morbidity-Mortality Evaluation of the If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction”

BIMA — билатеральная трансплантация внутренней грудной артерии BNP — натрийуретический пептид B-типа

CAPRIE — исследование “Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events”

CASS — исследование “Coronary Artery Surgery Study”

CCS — Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society)

CHARISMA — исследование “Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance” CKD-EPI — исследование “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration”

CORONARY — исследование “The CABG Off or On Pump Revascularization Study”

COURAGE — исследование «Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation»

CPG — Комитет по разработке практических рекомендаций (Committee for Practice Guidelines)

CYP2C19*2 — цитохром P4502C19 CYP3A — цитохром P3A

CYP3A4 — цитохром P4503A4 CYP450 — цитохром P450

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

DANAMI — исследование “Danish trial in Acute Myocardial Infarction”

DECOPI — исследование “Desobstruction Coronaire en PostInfarctus”

EACTS — Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardiothoracic Surgery)

EASD — Европейская ассоциация по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes)

EMA — Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)

ESC — Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)

EXCEL — исследование “Evaluation of XIENCE PRIME or XIENCE V vs. Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization”

FAME — исследование “Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation”

FDA — Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (Food & Drug Administration) США

FREEDOM — исследование “Design of the Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease”

HbA1c — гликированный гемоглобин HU — единицы по шкале Хаунсфильда

IONA — исследование “Impact Of Nicorandil in Angina” ISCHEMIA — исследование “International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches”

JSAP — исследование “Japanese Stable Angina Pectoris” KАТФ — АТФ-чувствительные калиевые каналы

MASS — исследование “Medical, Angioplasty, or Surgery Study” MDRD — исследование “Modification of Diet in Renal Disease” MERLIN — исследование “Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischaemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes” MERLIN-TIMI 36 — исследование “Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary

Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction MET metabolic equivalents”

MICRO-HOPE — исследование “Microalbuminuria, cardiovascular and renal sub-study of the Heart Outcomes Prevention Evaluation study” NO — оксид азота

NYHA — Нью-йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)

OAT — Исследование “Occluded Artery Trial” PAR-1 — активируемый протеазой рецептор типа 1

PRECOMBAT — исследование “Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease”

REACH -исследование “Reduction of Atherothrombosis for Continued Health”

RITA-2 — исследование “Second Randomized Intervention Treatment of Angina”

ROOBY — исследование “Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass”

SCORE — шкала систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation

SIMA — трансплантация одной внутренней грудной артерии STICH — исследование “Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure”

SWISSI II — исследование “Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia Type II”

SYNTAX — исследование “SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery TC total cholesterol” TERISA — исследование “Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina”

TIME — исследование «Trial of Invasive vs. Medical therapy in Elderly Patients»

TIMI — исследование “Thrombolysis In Myocardial Infarction” TOAT — исследование “The Open Artery Trial”

WOEST — исследование “What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing”

1. Предисловие

В рекомендациях обобщаются и оцениваются все полученные к моменту их написания данные по определенному вопросу для того, чтобы помочь врачам в выборе наилучших стратегий ведения конкретного пациента с определенным состоянием, принимая во внимание влияние на прогноз, а также отношение риска и пользы для отдельных методов диагностических или терапевтических. Рекомендации не заменяют собой, а дополняют учебные пособия и охватывают программу основного курса ЕОК (ESC Core Curriculum). Руководства и рекомендации призваны помочь врачам в принятии решений в своей повседневной практике, однако окончательные решения, касающиеся отдельного пациента, должны приниматься ответственными врачами.

За последние годы Европейским обществом кар-

диологов (European Society of Cardiology; ESC), а также другими обществами и организациями было издано большое число руководств. В связи с их влиянием на клиническую практику были установлены качественные критерии, применяемые при разработке рекомендаций, для того, чтобы сделать все решения прозрачными для пользователя. С рекомендациями по формулированию и выпуску руководств ESC можно ознакомиться на web-сайте ESC (http:// www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/ about/Pages/rules-writing.aspx). Рекомендации ЕОК представляют собой официальную позицию ЕОК по данной проблеме и регулярно обновляются.

Члены этой Рабочей группы были отобраны ЕОК таким образом, чтобы они представляли специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией. Отдельные эксперты в этой области провели всесторонний обзор опубликованных доказательств по диагностике, лече-

нию и/или профилактике данного состояния в соответствии с Комитетом ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG). Была проведена критическая оценка диагностических и лечебных методов, в том числе оценка отношения риска и пользы. При наличии данных также были включены оценки ожидаемых исходов для здоровья в больших группах населения.

Эксперты комиссий по написанию и рецензированию рекомендаций заполнили формы Декларации интересов, необходимые для прояснения реальных или потенциальных источников конфликтов интересов. Эти формы собраны в одном файле, и с ними можно ознакомиться на web-сайте ЕОК (http://www. escardio.org/guidelines). В случае любых изменений

в декларациях интересов, возникших в периоде написания рекомендаций, требовалось сообщить об этом

в ЕОК и обновить свои данные. Рабочая группа получала финансовую поддержку исключительно от ЕОК, без какого-либо участия медицинской промышленности.

Комитет ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Рекомендаций, разрабатываемых Рабочими группами, группами экспертов или консенсусными комитетами. Этот комитет также отвечает за процесс одобрения данных Рекомендаций. Рекомендации ЕОК проходят тщательное рецензиро-

Определение

Предлагаемая формулировка

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны,

эффективны, имеют преимущества.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности

конкретного метода лечения или процедуры.

Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности .

Целесообразно применять

Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе /эффективности .

Можно применять

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура

не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

вание Комитетом CPG и внешними экспертами. После соответствующих правок Рекомендации одобряются всеми экспертами, входящими в Рабочую группу. Финальный документ одобряется Комитетом CPG для публикации в журнале European Heart Journal .

В задачу разработки Рекомендаций ЕОК входит не только интеграция новейших исследований, но и создание учебных пособий и программ по внедрению рекомендаций. Для целей внедрения этих рекомендаций выпускаются компактные карманные издания, сводные слайды, буклеты с самыми важными сообщениями, электронные версии для цифровых устройств (смартфоны и т.д.). Эти версии сокращенные и, таким образом, в случае необходимости всегда следует обращаться к полнотекстовой версии, которая находится в свободном доступе на web-сайте ЕОК. Национальным обществам в составе ЕОК предлагается одобрить, перевести и внедрять эти Рекомендации ЕОК. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что при тщательном соблюдении клинических рекомендаций можно благоприятно на исход болезни.

Необходимы опросные исследования и регистры для подтверждения того, что реальная повседневная практика соответствует тому, что предлагается в рекомендациях, и, таким образом, замыкания цепи между клиническим исследованием, написанием рекомендаций и их внедрением в клиническую практику.

Тем не менее, эти Рекомендации не исключают индивидуальной ответственности медицинских работников за принятие адекватных решений с учетом особенностей каждого пациента, в ходе консультации с пациентом и, где это уместно и необходимо, с защитником или опекуном пациента. Также в сферу ответственности медицинских работников входит проверка правил и норм, применяемых к препаратам и устройствам на момент их назначения.

2. Введение

Эти рекомендации следует применять к пациентам с известной или подозреваемой стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС). Данное состояние охватывает несколько групп пациентов: 1) пациентов со стабильной стенокардией или другими симптомами, возможно связанными с ишемической болезнью сердца (ИБС), например с одышкой; 2) пациентов с симптомами подтвержденной ИБС с обструкцией коронарных артерий или без нее, у которых симптомы в настоящее время отсутствуют в связи с лечением, и которые нуждаются в регулярном наблюдении; 3) пациентов, которые впервые сообщают о симптомах и которые расцениваются как уже имеющие хроническое стабильное заболевание (к примеру, когда при сборе анамнеза выясняется, что

похожие симптомы имеются в течение нескольких месяцев). Таким образом, СИБС охватывает разные этапы эволюции ИБС, кроме ситуаций, когда в клинической картине преобладают признаки тромбоза коронарной артерии (т.е. кроме острых коронарных синдромов).

Однако, лечение пациентов с первым проявлением или рецидивирующим течением стенокардии, которые можно классифицировать как имеющих низкий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), согласно современным Рекомендациям ЕОК по лечению ОКС (т.е. без рецидивов боли в грудной клетке, признаков сердечной недостаточности, отклонений при электрокардиографии (ЭКГ) в покое, повышения уровней маркеров некроза миокарда (в первую очередь, тропонина); которые, в связи с этим, не являются кандидатами для проведения незамедлительного вмешательства) , также следует проводить в соответствии с алгоритмами, представленными в этих Рекомендациях. Хотя плановый скрининг бессимптомных пациентов не поощряется , эти рекомендации также можно применять к бессимптомным пациентам, поступившим для углубленного обследования в связи с патологическим результатами какоголибо метода. Таким образом, сфера действия настоящих Рекомендаций распространяется от бессимптомных лиц до пациентов, состояние которых было стабилизировано после ОКС.

В традиционном понимании, СИБС — это заболевание, которое проявляется симптомами в грудной клетке, индуцируемыми физической нагрузкой или стрессом, связанными со стенозом ствола левой коронарной артерии (СЛКА) ≥50% и одной или нескольких крупных коронарных артерий ≥70%. В отличие от предыдущей версии Рекомендаций ,

но и микрососудистая дисфункция и спазм коронарных артерий. В настоящих Рекомендациях также проводится различие между диагностическим обследованием и оценкой прогноза и придается больше значения предтестовой вероятности (ПТВ) заболевания, которая в сильной степени влияет на алгоритмы диагностики. Кроме того, в Рекомендациях принимаются во внимание последние достижения в технологии, важность физиологической оценки ИБС в лаборатории катетеризации и накапливающиеся доказательства того, что польза реваскуляризации в улучшении прогноза может быть меньше, чем изначально предполагалось.

Для того чтобы уменьшить объем печатного текста, мы вынесли дополнительную информацию, таблицы, рисунки и ссылки на источники в web-прило- жение на сайте ЕОК (www.escardio.org).

3. Определения и патофизиология (см. web-приложение)

Стабильная ишемическая болезнь сердца в целом характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностями миокарда и их обеспечением, в связи с ишемией или гипоксией, которые обычно индуцируются физической нагрузкой, эмоциональным или иным стрессом, а также воспроизводятся, хотя могут возникать и спонтанно. Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются преходящим дискомфортом в грудной клетке (стенокардия). К стабильной ИБС также относят фазы стабильного, бессимптомного состояния после ОКС.

Поскольку переход от нестабильных к стабильным синдромам представляет собой континуум без четких границ, стенокардия покоя, вызванная спазмом коронарных артерий, также может рассматриваться в рамках СИБС , как, например, в настоящем документе, или наоборот, в рамках ОКС, как в некоторых , но не во всех , рекомендациях по ОКС. Недавнее внедрение в практику сверхчувствительных тропониновых тестов показало, что у пациентов со стабильной ИБС часто возникают эпизоды небольшого высвобождения тропонина, ниже порога диагностики острого инфаркта миокарда, и было показано, что это имеет прогностическое значение , что также подтверждает наличие континуума подгрупп ИБС.

Разнообразие клинических проявлений СИБС (см. также раздел 6.1) связано с разными подлежащими механизмами, которые в основном включают: 1) связанную с бляшкой обструкцию эпикардиальных артерий; 2) локальный или диффузный спазм нормальных или пораженных бляшкой артерий; 3) микрососудистую дисфункцию и 4) дисфункцию левого желудочка в связи с перенесенным некрозом миокарда и/или гибернацией (т.е. ишемической кардиомиопатией) (табл. 3). Эти механизмы могут действовать в отдельности или в комбинации. Тем не менее, стабильные коронарные бляшки, в области которых ранее проводилась реваскуляризация и без нее, также могут клинически совершенно никак не проявляться. Дополнительную информацию о связи между симптомами и подлежащими патогенетическими механизмами, гистологической картине поражений эпикардиальных артерий, определения и описание патогенеза вазоспазма, определение микрососудистой дисфункции и ишемической кардиомиопатии можно найти в разделах 3.1–3.5 webприложения.

Ишемия и гипоксия миокарда при СИБС возникают в результате преходящего дисбаланса между доставкой крови и метаболическими потребностями сердца. Последствия ишемии возникают в предсказуемой временной последовательности, которая включает:

Таблица 3

Основные характеристики стабильной ИБС

Патогенез

Стабильные анатомические атеросклеротические поражения и/или функциональные нарушения в эпикардиальных артериях и/или на уровне микроциркуляции

Естественное течение

Стабильные симптоматические или бессимптомные фазы, которые могут прерываться развитием ОКС

Механизмы развития ишемии миокарда

Фиксированные или динамические стенозы эпикардиальных коронарных артерий;

Микрососудистая дисфункция;

Локальный или диффузный спазм эпикардиальных коронарных артерий;

Указанные выше механизмы могут сочетаться у одного и того же пациента и меняться со временем.

Клинические проявления

Стенокардия напряжения возникает в результате:

стенозов эпикардиальных артерий;

микрососудистой дисфункции;

вазоконстрикции в месте динамического стеноза;

Стенокардия покоя возникает в результате:

Вазоспазма (локального или диффузного)

эпикардиального локального;

эпикардиального диффузного;

микрососудистого;

сочетания указанных выше факторов.

Бессимптомное лечение:

в связи с отсутствием ишемии и/или дисфункции ЛЖ;

несмотря на ишемию и/или дисфункцию ЛЖ.

Ишемическая кардиомиопатия

Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, ЛЖ – левый желудочек, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.

1) повышение концентраций H+ и K+ в венозной крови, оттекающей от ишемизированной территории; 2) появление желудочковой диастолической, а затем систолической дисфункции с региональными

нарушениями движения стенок миокарда;

3) появление изменений комплекса ST-T на ЭКГ;

4) боль в сердце ишемического генеза (стенокардия) .

Эта последовательность объясняет, почему методы визуализации, основанные на оценке перфузии, метаболизма или движения стенок миокарда,

более чувствительны, чем ЭКГ или симптомы, в обнаружении ишемии. Стенокардия, в конечном счете, возникает в результате высвобождения ишемических метаболитов, таких как аденозин, которые стимулируют чувствительные нервные окончания, хотя даже при тяжелой ишемии стенокардия может отсутствовать по причине, к примеру, нарушения передачи болевого сигнала в кору головного мозга и других, пока еще не установленных потенциальных механизмов .

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

Функциональную тяжесть коронарных поражений можно оценить путем измерения резерва коронарного кровотока (РКК) и уровней давления внутри коронарной артерии (фракционный резерв кровотока, ФРК). Более подробные описания можно найти в web-приложении.

отсутствуют. Тем не менее, недавно полученные клинические данные свидетельствуют о том, что у двух третей пациентов, страдающих стабильной стенокардией, но без признаков коронарных стенозов по данным ангиографии, имеются нарушения моторики коронарных артерий .

4. Эпидемиология

Поскольку стабильная ИБС является столь многоплановой, ее распространенность и первичную заболеваемость сложно оценить, и эти показатели варьируют между исследованиями в зависимости от используемого определения. Для эпидемиологических целей, стабильная стенокардия — это исключительно диагноз, основанный на данных анамнеза, и, таким образом, он основывается на клиническом суждении. Опросник Роуза (Rose) для выявления больных стенокардией обладает специфичностью порядка 80–95% , однако его специфичность существенно варьирует от 20% до 80%, по сравнению с клиническим диагнозом, результатами ЭКГ и данными коронарной ангиографии.

Распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5–7% у женщин в возрасте 45–64 лет до 10–12% у женщин в возрасте 65–84 лет, и с 4–7% у мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% у мужчин

в возрасте 65–84 лет . Интересно отметить, что

в среднем возрасте стенокардия более распространена среди женщин, чем среди мужчин, вероятно

в связи с более высокой распространенностью среди женщин функциональной ИБС, например, микрососудистой стенокардии , тогда как для старших возрастов верно обратное.

Доступные данные показывают, что ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составляет около 1,0% у мужчин в западных популяциях

в возрасте 45–65 лет, при этом заболеваемость среди женщин в возрасте до 65 лет несколько выше . С возрастом заболеваемость резко увеличивается и достигает среди мужчин и женщин в возрасте 75–84 лет почти 4% . Заболеваемость стенокардией изменяется параллельно с наблюдаемыми международными колебаниями уровней смертности от ИБС .

Временные тенденции свидетельствуют о снижении ежегодной смертности в связи с ИБС . Однако распространенность наличия диагностированной ИБС в анамнезе, очевидно, не изменилась, что позволяет утверждать, что прогноз у пациентов с выявленной ИБС улучшается. Повышение чувствительности методов диагностики также может вносить вклад

в современную высокую распространенность диагностированной ИБС.

Эпидемиологические данные по микрососудистой стенокардии и вазоспастической стенокардии

5. Естественное течение и прогноз

У многих пациентов ранними проявлениями CAD являются эндотелиальная дисфункция и микрососудистое заболевание. Оба этих состояния ассоциируются с повышенным риском развития осложнений ИБС .

Современные данные относительно прогноза можно получить из клинических исследований антиангинальной и профилактической терапии и/или методов реваскуляризации, хотя эти данные подвержены систематическим ошибкам в связи с различи-

ями по характеристикам изучаемых популяций. В этих исследованиях оценки ежегодной смертности варьируют от 1,2% до 2,4% , при этом ежегодная частота смерти от заболевания сердца составляет от 0,6% до 1,4%, а частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) составляет от 0,6% (в исследовании RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina)) до 2,7% (в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)) . Эти оценки согласуются с данными из наблюдательных регистров .

Тем не менее, в популяции пациентов со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может существенно варьировать в зависимости от исходных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Примером тому являются данные из регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) , в который включали пациентов с крайне высоким риском,

у многих из которых имелось заболевание периферических артерий или перенесенный ИМ и почти

у 50% из которых имелся сахарный диабет. Как следствие, ежегодный уровень смертности в той популяции был высоким — 3,8% , тогда как среди пациентов с необструктивными бляшками в коронарных артериях ежегодная смертность составляет всего 0,63%.

Оценка прогноза является важной частью программы ведения пациентов с СИБС. С одной стороны, важно с большой надежностью выявлять паци-

ентов с более тяжелыми формами заболевания, у которых можно улучшить прогноз путем более тщательного обследования и, потенциально, более интенсивного лечения, в том числе с проведением реваскуляризации. С другой стороны, важно также выявлять пациентов с менее тяжелой формой заболевания и хорошим прогнозом, что позволяет избежать



Источник: www.aogor.ru


Добавить комментарий