Лекарства от гепатита C
Комбинации препаратов в зависимости от генотипа вируса
Наименование Страна Производитель Цена за курс Заказать Для каких генотипов
Купить Софосбувир + Велпатасвир
Купить Velpanat ХИТ ПРОДАЖ! Индия Natco узнать цену Купить все
Купить Velasof ХИТ ПРОДАЖ! Индия Hetero узнать цену Купить все
Купить Lucisovel Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить все
Купить SofoVel НОВИНКА! Пакистан AVA Pharmaceuticals (Pvt) Ltd узнать цену Купить все
Купить Софосбувир и Даклатасвир
Купить Hepcinat Plus ХИТ ПРОДАЖ! Индия Natco узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Sofovir и Daclahep Индия Hetero узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Sovihep и Dacihep Индия Zydus узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Lucisof и Lucidac Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить SofoDac НОВИНКА! Пакистан AVA Pharmaceuticals (Pvt) Ltd узнать цену Купить 1, 2, 3
Купить Софосбувир + Ледипасвир
Купить Hepcinat LP Индия Natco узнать цену Купить 1, 4
Купить Ledifos Индия Hetero узнать цену Купить 1, 4
Купить Ledihep Индия Zydus узнать цену Купить 1, 4
Купить Lucisole Шри-Ланка Lucius узнать цену Купить 1, 4
Купить Vihep SL ХИТ ПРОДАЖ! Венесуэла Vargas узнать цену Купить 1, 4

Цирроз по чайльд

Также: Цирроз печени неуточненный (K74.60), Цирроз печени другой (K74.69)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Другой и неуточненный цирроз печени (K74.6)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация Краткое описание

Цирроз (ЦП) — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзомФиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
 и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Цирроз печени может являться результатом целого ряда причин и выступает конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объема сохранившейся функционирующей массы 

паренхимыПаренхима — совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.

 печени, выраженности

портальной гипертензииПортальная гипертензия —  венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно

и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени. В целом считается необратимым состоянием в запущенной стадии.

Примечание Данная подрубрика включает в себя дополнительно следующие четырехзначные коды циррозов печени:

— Цирроз печени другой (K74.69):

— криптогенный;

— макронодулярный;

— микронодулярный;

— смешанного типа;

— портальный;

— постнекротический.

Из данной подрубрики исключены:

— алкогольный фиброз печени (

);

— сердечный склероз печени (

);

— алкогольный цирроз печени (

);

— врожденный цирроз печени (P78.8);

— цирроз печени с токсическим заболеванием печени (K71.7).

Таким образом, цирроз печени, кодируемый в данной подрубрике, описывается как клинико-морфологический синдром с невыясненной или неуказанной этиологией. 

Морфология

1. Морфологические признаки цирроза:

— нарушение долькового (ацинарного) строения печени; — наличие узлов регенерации — ложных долек (усиление регенерации, наличие митозовМитоз —  основная форма клеточного деления, сущность которой заключается в равномерном распределении хромосом между дочерними клетками; при некоторых патологических процессах течение митоза нарушается.
и амитозовАмитоз — деление клетки без формирования веретена деления и спирализации хромосом. Амитоз характерен для клеток некоторых специализированных тканей (лейкоциты, клетки эндотелия, нейроны вегетативных ганглиев и др.), а также злокачественных опухолей
гепатоцитов);

— диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).

 

Отсутствие даже одного из этих признаков не позволяет  назвать процесс циррозом.

Дополнительными признаками цирроза (выявляемыми не всегда) могут служить:

— дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);

— некроз гепатоцитов.

2. Ацинус и долька

Многие неточности в понимании связаны с определением понятий «ацинус» и «долька». Оба понятия были предложены для описания морфофункциональной единицы печени.

Концепция печеночной дольки основана на том, что центром морфофункциональной единицы печени является центральная дольковая вена (отсюда и название), вокруг которой выстроены

гепатоцитыгепатоцит — основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)

, и кровь от периферии дольки течет к ее центру.

В преставлении об ацинусе центральную роль отводят портальному тракту: кровь поступает в центр морфофункциональной единицы печени и движется наружу, по направлению к центральным венам.

3. Классификация

3.1.Популярная ранее классификация основывалась на размерах узлов регенерации, так как считалось, что мелкие (менее 3 мм) узлы характерны для токсического (алкогольного) цирроза, а крупные — для вирусного поражения. В настоящее время такая причнно-следственная связь подвергается сомнениям. Описательные термины «микронодулярный», «макронодулярный», «неравномерный» лишены клинического значения. 

3.2. Билиарный и портальный циррозы морфологически практически неразличимы в конечной стадии.

4. Клиника

Клиническим проявлением цирроза печени является хроническая или неуточненная печеночная недостаточность. Различия в кодировке заключаются в том, что печеночная недостаточность описывается преимущественно как клинико-лабораторный синдром, а цирроз печени — как клинико-морфологический. 

Период протекания
Описание:

В зависимости от многих факторов цирроз печени формируется в сроки от  нескольких недель до нескольких лет. 

Классификация

Классификация по этиологии: *

1. Вирусный.

2. Алкогольный.

3. Лекарственный.

4. Вторичный билиарный.

5. Врожденный, при следующих заболеваниях:

— гепатолентикулярная дегенерация;

— гемохроматоз;

— дефицит α1-антитрипсина;

— тирозиноз;

— галактоземия;

— гликогенозы.

6. Застойный (недостаточность кровообращения).

7. Болезнь и синдром Бадда-Киари.

8. Обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

— наложение обходного тонкокишечного анастомоза;

— ожирение;

— тяжелые формы сахарного диабета.

9. Цирроз печени неясной этиологии.

10. Криптогенный (в настоящее время рассматривается как форма аутоиммунного поражения).

11. Первичный билиарный.

12. Аутоиммунный гепатит:

— тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный);

— тип 2 (анти LKM 1 позитивный);

— тип 3 (анти SLА позитивный) — в настоящее время не выделяют.

13. Индийский детский.

Клиническая классификация

1. Общая. 

1.1 При компенсированном циррозе печени: 

— биохимические, радиологические или гистологические исследования согласуются с патологическим процессом цирроза;

— синтетическая функция печени сохранена; 

— не имеется никаких доказательств осложнений, связанных с портальной гипертензией (асцит, варикозное расширении вен пищевода, желудка, прямой кишки; кровотечение из варикозных узлов; печеночная энцефалопатия; желтуха).

 

1.2 Цирроз печени считается декомпенсированным, когда имеются данные о развитии осложнений дисфункции печени:

—  снижение синтетической функции печени (гипоальбуминемия, коагулопатия и другие);

— портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки; кровотечение из варикозных узлов; печеночная энцефалопатия; желтуха).

2. По клиническо-лабораторным признакам:

 

2.1 Стадии цирроза печени (ЦП):

— начальная;

— выраженных клинических проявлений;

— терминальная.

 

2.2 Активность процесса:

— активный цирроз;

— неактивный цирроз.

2.3 Для классификации по степени тяжести применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (см. таблицу ниже)

Параметр Баллы
  1 2 3
Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряженный, плохо поддается лечению
Энцефалопатия Нет Лёгкая (I-II) Тяжелая (III-IV)
Билирубин, мкмоль/л
(мг %)
менее 34 (2,0) 34-51 (2,0-3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г более 35 28-35 менее 28
ПТВ (сек.) или ПТИ (%) 1-4 (более 60) 4-6 (40-60) более 6 (менее 40)
Питание Хорошее Среднее Сниженное

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно — 1, 2 или 3 балла).

Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:

— класс А (компенсированный): 5-6 баллов;

— класс В (субкомпенсированный): 7-9 баллов;

— класс С (декомпенсированный): 10-15 баллов.

2.4. Шкалы  MELD/PELD

 С 2002 года в рамках  программы по пересадке печени в США использовали модель развития терминальной стадии заболевания печени (MELD) в виде балльной системы, предназначенной для оценки относительной тяжести заболевания печени. В педиатрии аналогичная шкала носит название PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) и применяется для оценки тяжести процесса у детей до 12 лет.  

Результат по системе баллов MELD колеблется от 6 до 40 баллов. Шкала также используется для прогноза смертности в ближайшие 3 месяца и определения срочности требуемой пересадки печени.

Трехмесячная статистика смертности связана со следующими оценками MELD:

— MELD < 9 баллов — 2,9% смертности;

— MELD 10-19 баллов — 7,7% смертности;

— MELD 20-29 баллов — 23,5% смертности;

— MELD 30-39 баллов — 60% смертности;

— MELD > 40 баллов — 81% смертности.

Морфологическая классификация Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978). В настоящее время теряет свою практическую ценность.

 

1. Мелкоузловой или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм).

2. Крупноузловой или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм).

3. Неполная септальная форма.

4. Смешанная форма, при которой наблюдаются различные размеры узлов.

 

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:

 

1. Основной:

— цирроз печени;

— морфология (если есть);

— активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.

 

2. Осложнения:

— портальная гипертензия;

— присутствующие синдромы (асцит, варикозно расширенные вены пищевода (степень расширения));

— гиперспленизм (степень).

 

3. Энцефалопатия (степень, стадия).

 

4.Сопутствующие заболевания.

 

* Данная классификация не имеет отношения к данной подрубрике и приводится с ознакомительной целью

Этиология и патогенез

I. Этиология

1. Выявляемые этиологические факторы:

1.1 Частые причины возникновения цирроза печени в общем выступают:

— алкоголизм — 40-80%;

— криптогенный цирроз (до 20%).

1.2 Более редкие причинамы:
— длительный внутри- и внепеченочный холестаз;

— нарушение венозного оттока из печени (например, веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда-КиариСиндром Бадда-Киари — редкое заболевание, связанное с закупоркой печеночной вены опухолью или тромбом. Характерными симптомами болезни являются асцит и цирроз печени.
, констриктивный перикардит);

— иммунные нарушения («люпоидный», аутоиммунный  гепатит);

— интоксикации, токсическое действие лекарств (например, метотрексат, амиодарон);

— циррозы неясной этиологии (за исключением криптогенного цирроза), например, имеющие собирательное название «детский индийский цирроз»;

— метаболические нарушения (например, гемохроматоз, болезнь ВильсонаБолезнь Вильсона — наследственное заболевание человека, характеризующееся нарушением экскреции ионов меди с желчью и их включения в церулоплазмин, сопровождающимся циррозом печени и дистрофическими процессами в головном мозге; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
, недостаточность альфа-антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия, наследственный тирозиноз). 

1.3 Другие факторы в качестве возможных причин цирроза печени:

— недоедание;

— инфекции (следует иметь в виду, что малярийные плазмодии не вызывают цирроза; цирроз при малярии, по-видимому, обусловлен недоеданием или вирусным гепатитом);

— сифилис (может вызывать цирроз только у новорожденных);

— при шистосомозе яйца паразита вызывают разрастание фиброзной ткани в портальных зонах (в некоторых странах истинной причиной цирроза печени при сочетании его с шистосомозом, возможно, является другое заболевание, например, вирусный гепатит С);

— гранулёматоз — фокальные гранулёмы (например, при бруцеллезе, туберкулезе и саркоидозе) разрешаются с развитием фиброза, но узлы регенерации при этом отсутствуют.

Примечание.

Таким образом, в данной подрубрике кодируются только циррозы печени, указанные как включенные в нее  в разделе «Краткая информация». Циррозы с указанием на установленную этиологию кодируются в других подрубриках.

2. Криптогенный цирроз печени

Этиологию цирроза не удается установить приблизительно у 10-35% больных. Такой цирроз принято считать криптогенным. Более чем у 50% больных, которым раньше установили бы диагноз идиопатического хронического гепатита или криптогенного цирроза, можно обнаружить гепатит С.

По мнению других авторов, в группу криптогенных циррозов в первую очередь входит определенное число циррозов печени, наблюдаемых у детей переселенцев (Антильские острова, Реюньон, Пиренейский полуостров, Северная Африка), в происхождении которых предполагаются факторы питания (не доказаны из-за отсутствия эпидемиологических данных). С полной достоверностью можно только отметить отсутствие у детей алкогольного цирроза. 

II. Патанатомия  

Гистологически цирроз печени определяется как диффузный процесс, который характеризуется фиброзом и превращением нормальной архитектуры печени в структурно ненормальные узелки.
Прогрессирование повреждения печени в цирроз может произойти в течение периода длиной от нескольких недель до нескольких лет. Пациенты с гепатитом С могут иметь хронический гепатит до 40 лет, пока он не прогрессирует в цирроз. 

При многих формах поражения печени отмечается фиброз, который определяется как избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса (например, коллагена, гликопротеинов, протеогликанов) в печени. Фиброз, являющийся ответом на повреждение печени, потенциально обратим. В отличие от него, цирроз печени не является обратимым процессом у большинства пациентов.

 

При микронодулярном  (микроузловом) циррозе узлы регенерации имеют размер до 3 мм; цирроз, как правило, захватывает равномерно всю печень. Для него характерны тонкие соединительнотканные перегородки, равномерное снижение числа гепатоцитов и мелкие узлы регенерации. Ранее считалось, что эта форма наиболее часто возникает при алкогольном поражении печени; более редко в качестве причин выступают гемохроматоз, заболевание желчевыводящих путей, состояние после наложения еюноилеоанастомоза. 

 

Макронодулярный  цирроз имеет диаметр узлов регенерации более 3 мм и развивается  главным образом при вирусных гепатитах. Узлы распределяются по печени неравномерно, что вызывает несоответствие клинической картины и результатов биопсии. Поэтому иногда, при наличии клинических признаков цирроза, в пункционном биоптате обнаруживают незначительные фиброзные изменения и нормальные печеночные дольки. В результате того, что мягкая печеночная ткань легче всасывается в иглу, чем фиброзная, также могут возникнуть ошибки.

 

Портальный (септальный) цирроз — одна из наиболее часто встречающихся форм цирроза печени в результате хронического агрессивного гепатита или недостаточности кровообращения (прежнее название — кардиальный цирроз). Формируется в результате образования соединительнотканных перегородок, разделяющих дольки и соединяющих портальные поля с центром долек, а также в результате возникновения внутри самой дольки и вокруг нее инфильтратов, вызывающих деформацию паренхимы. Таким образом, соединительнотканные септы простираются от одного портального тракта к другому через центральные дольковые вены (то есть, пересекая весь ацинус). Изменения однородные и занимают всю печень.
При микроскопическом исследовании выявляются жировая дистрофия и признаки хронического воспаления гепатоцитов.  

 

Портальный цирроз имеет три стадии развития и величина печени зависит от стадии процесса:

1. Начальная стадия — печень не деформирована, плотная, несколько увеличена. Морфологические изменения соответствуют таковым при хроническом гепатите.

2. Стадия сформировавшегося цирроза — печень уменьшена (нередко по величине равна увеличенной селезенке) и мелкобугриста.
3. Конечная стадия — печень значительно уменьшена, деформирована и чрезвычайно плотна.

 

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещаются плотной рубцовой тканью; строма органа спадается и превращается в рубцы, которые ограничивают участки печеночной ткани.
Патогномоничный морфологический признак: сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки содержат множество многоядерных печеночных клеток и состоят из новообразованной печеночной ткани.

Макроскопически печень плотная, уменьшена в размере, имеет крупные узлы, разделенные широкими и глубокими бороздами. Это крупноузловой (макронодулярный) цирроз. Характерные черты этого типа — ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.
Ранее считалось, что данный тип цирроза возникает при одномоментном воздействии различных гепатотоксинов. Наиболее часто он развивается после перенесенной болезни Боткина или многократного воздействия гепатотропных ядов, медикаментов, алкоголя.

 

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Цирроз печени у алкоголиков нередко носит черты и портального, и постнекротического (так называемый «смешанный» цирроз). Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый возраст

Соотношение полов(м/ж): 2

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).
Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий).

Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.
Случаи цирроза печени вследствие белково-энергетической недостаточности (недоедания) распространены в основном в детском возрасте в странах Африки и Азии.

Факторы и группы риска

В связи с выраженными региональными отличиями этиологических факторов, наиболее общими факторами являются:
— ожирение;
— диабет второго типа;
— прием алкоголя;
— воздействие различных химических агентов (пары углеводородов, металлы и их соли, медикаменты);
— парентеральное употребление наркотиков;
— случайные половые связи без использования средств защиты;
— переливание крови и ее компонентов;
— татуировки;
— оперативные вмешательства (включая стоматологические);
— генетическая предрасположенность.

Клиническая картина Клинические критерии диагностики

увеличение живота; желтуха; зуд; мелена; гематохезия; эритема ладоней; лейконихия; телеангиоэктазии; слабость; гепатомегалия; спленомегалия; периферические отеки; гинекомастия; гипогонадия

Cимптомы, течение

Характерные симптомы и синдромы

1. Общая симптоматика: слабость, повышенная утомляемость, сонливость, кожный зуд. В случае выраженной сонливости или, наоборот, раздражительности и агрессивного поведения, следует думать о развитии печеночной энцефалопатииПеченочная энцефалопатия (гепатаргия) — клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности или печеночной интоксикации и проявляющийся нервно-психическими нарушениями, появлением печеночного запаха изо рта, возможным развитием печеночной комы.
.

2.

 Печень уплотнена и увеличена, но в редких случаях может иметь и небольшие размеры. При пальпации у большинства больных выявляется умеренно увеличенная селезёнка: ее край выступает на 2-3 см из под реберной дуги  (проявления

портальной гипертензииПортальная гипертензия —  венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно

).

3. Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностьюИктеричность, по другому — желтушность
склер и слизистых оболочек, уздечки языка, типично легкое потемнение мочи, которому больные, как правило, не придают значения.

4. Затруднения дыхания. Возникновениеповерхностного, учащенногодыхания может быть обусловлено асцитомАсцит — скопление транссудата в брюшной полости
с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью; гидротораксомГидроторакс — скопление транссудата (отечной жидкости) в плевральной полости
на фоне отечно-асцитического синдрома.

5. Геморрагический синдром. Возникает из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизмеГиперспленизм — сочетание увеличения селезенки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.
. Для синдрома типично появление кровоточивости дёсен, носовых кровотечений; синяки и кровоподтеки образуются даже при легких механических воздействиях.  

6.

(проявление портальной гипертензии

Портальная гипертензия —  венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно

).  Характерно заметное увеличение живота в объеме за счет скопившейся жидкости («лягушачий живот»), может скапливаться более 10-15 л жидкости. При большом количестве жидкости создается картина «напряженного асцита», выбухание пупка, иногда сопровождающееся его разрывами; перкуторные признаки жидкости в брюшной полости; положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия: асцит, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалияСпленомегалия — стойкое увеличение селезенки
и расширение диаметра печеночных вен при УЗИ, печеночная энцефалопатия, как результат шунтирования крови.

8. Прочие признаки, характерные для цирроза печени:

— телеангиэктазииТелеангиэктазия — локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
на верхней половине туловища и лице;

— ладонная эритема;
— гинекомастияГинекомастия — увеличение молочных желез у мужчин
;
— атрофия яичек/аменорея;

— отеки ног (при асците);

— шум Крювелье-Баумгартена — венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералейКоллатераль — анатомическое образование, соединяющее структуры в обход основного пути.
;

— контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий; проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.
, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;

— изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек, лейконихияЛейконихия — патологическое изменение ногтевой пластинки, характеризующееся появлением на ней белых пятен или полосок, обусловленных наличием мельчайших пузырьков воздуха между слоями ногтя
;
— атрофия склетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;

— увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);

— печеночный запах (возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной комы и сопровождает ее);

— хлопающий тремор (характерен для декомпенсации печеночной функции). Диагностика

План обследования

Клинико-анамнестические данные и наличие определенной симптоматики позволяют предположить диагноз цирроза печени. Подтверждение диагноза осуществляется на основании результатов лабораторно-инструментального обследования.

Необходимо определение этиологии цирроза, так как в ряде случаев этиотропная терапия может замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Наиболее частыми причинами цирроза печени выступают вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем. Если причину цирроза выявить не удается, устанавливают диагноз криптогенного цирроза печени.

При диагностике следует дополнительно оценивать:

1. Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолизаЦитолиз — процесс разрушения клеток эукариот, выражающийся в виде их полного или частичного растворения под действием лизосомальных ферментов. Может быть как частью нормальных физиологических процессов, так и патологическим состоянием возникающим при повреждении клетки внешними факторами, например при воздействии на клетку антител
, холестазаХолестаз — нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
, геморрагического синдрома (нарушение состояния свертывающей системы крови), нарушение белково-синтетической функции печени.

2. Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).

3. Выявление и оценка степени портальной гипертензии (ФЭГДС), которая опасна возможным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

4. Обнаружение возможного асцита.

5. Оценка психического статуса для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии.

6. Тяжесть цирроза печени (определяют по классификации печеночной функции по Чайлду-Пью).

7. Оценка нутритивного статуса больного, своевременное выявление нарушений которого важно для диагностики цирроза печени и тактики ведения пациентов.

Анамнез

1. Следует выяснить у больного подробные сведения о динамике массы его тела: какой она была до заболевания, как изменилась в настоящее время, за какой срок было отмечено снижение массы.

2. Необходимо узнать у пациента о наличии анорексии (может быть связана с тем, что пища кажется невкусной из-за низкого содержания поваренной соли), тошноты и рвоты, диареи в сочетании со стеатореейСтеаторея — повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл.
(проявления синдрома мальабсорбцииСиндром мальабсорбции (мальабсорбция) — сочетание гиповитаминоза, анемии и гипопротеинемии, обусловленное нарушением всасывания в тонкой кишке
, но могут быть связаны с передозировкой лактулозы).

3. Следует расспросить больного об употреблении алкоголя или нарушении диеты.
 

Физикальное обследование:

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

2. Выявление возможных признаков печеночной энцефалопатии: «порхающий» тремор, психические нарушения. Печеночная энцефалопатия может быть частичным отражением неправильного питания больного. Следует иметь в виду, что психические нарушения в поведении пациента могут отражать витаминную недостаточность.

3. Признаки белковой недостаточности: желтуха, асцит, отеки ног, мышечная атрофия, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, глоссит.

4. Акродерматит отражает дефицит цинка, проявления пеллаграПеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики
— недостаточность никотиновой кислоты, дерматит — недостаточность эссенциальных жирных кислот.

В ходе физикального обследования также желательно отметить в медицинской документации окружность середины предплечья (наблюдение за прогрессированием мышечной атрофии), толщину кожной складки над трехглавой мышцей плеча (наблюдение за степенью потери подкожной жировой клетчатки).
 

Инструментальные исследования

Обязательные  исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки):

— заметное повышение эхогенности печени может свидетельствовать о наличии жировой дистрофии или фиброза;

— увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали являются признаками портальной гипертензии;
— выявляется даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение количества жидкости при УЗИ может быть неточным.

2.

Проведение обязательно после установки диагноза. Применяется для определения степени выраженности варикозного расширения вен. При его отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года.

Степени варикозного расширения вен пищевода:

  I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;

 — II степень: промежуточная между I и III степенью;

— III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

3.

считается «золотым стандартом» диагностики. Сложности диагностики связаны с недостаточным забором материала, неправильно выбранными местами забора биоптата.

Метод применяется для определения индекса фиброза и индекса гистологической активности по шкалам METAVIR, Ishak, Knodell. Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях (МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более 60х10

/л). Для уменьшения риска возникновения осложнений, проведение процедуры осуществляется под контролем УЗИ.

4. Метод непрямой эластографии печени проводится с помощью аппарата FibroScan (EchoSens, Франция). Метод основан на ультразвуковом измерении скорости и распространении механических колебаний, искусственно создаваемых аппаратом, на ткань печени. Ультразвуковая эластография не пригодна для пациентов с ожирением поскольку сигнал проходит только через ткань толщиной от 25 до 65 мм. Анализ использования метода показал, что его ценность  в выявлении именно цирроза выше, чем при других стадиях фиброза печени. 

5. Определение скорости кровотока в портальной системе при помощи допплерографического исследования. Является косвенным методом измерения эластичности печени для оценки степени ее фиброза.

6. Тесты, оценивающие перфузию различных веществ через печень, используются для оценки функционального состояния печени. Среди них исследование этилирования лидокаина MEGX-тест. Также применяются дыхательные тесты с 13С-галактозой и 13С-аминопирином, в метаболизме которых участвуют цитохром Р450 и галактокиназа, имеющие различную локализацию (микросомы и цитоплазма гепатоцита). Было выявлено, что функции ферментных печеночных систем нарушаются достаточно рано. Поэтому предполагается, что сочетанное использование дыхательных тестов дает информацию о наличии компенсированного цирроза печени. 

7. Для оценки портальной гипертензии используется инвазивная катетерная методика определения HPVG (градиент печеночного венозного давления), который  по сути представляет собой разницу между давлением в воротной вене и внутрибрюшной части нижней полой вены. 
Нормальное значение HVPG составляет от 1 до 5 мм рт. Более высокое давление определяет наличие портальной гипертензии, независимо от клинических признаков. 
HVPG > или = 10 мм рт.ст. (называется клинически значимая портальная гипертензия) является предиктором развития осложнений цирроза печени, включая смерть. 
HVPG выше 12 мм рт.ст. является порогом давления для варикозного разрыва. 
Основные преимущества HVPG — его простота, воспроизводимость и безопасность. 

 

8. Диагностическая ценность МРТ при циррозе печени невелика. Она помогает отличить цирротические узлы регенерации от гепатоцеллюлярной карциномы.  

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования

1. Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ.
Наличие тромбоцитопении служит одним из признаков гиперспленизма. Повышение СОЭ — одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.  Степень истощения пациента отражает сниженное количество лимфоцитов в крови.

2. Биохимическое исследование крови

2.1 Активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Нормальные уровни АСТ и АЛТ не исключают диагноз цирроза печени. В большинстве хронических заболеваний печени (за исключением алкогольной болезни печени), АЛТ имеет более высокие показатели, чем АСТ, но при прогрессировании патологического процесса может наблюдаться реверсия этого соотношения. АСТ/АЛТ ≥ 1, как полагают, является предиктором цирроза печени. 

2.2 Активность ГГТ — может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также ее токсического поражения.

2.3 Активность ЩФ — маркер холестаза наряду с ГГТ. Соотношение ЩФ/АЛТ > 3 может предполагать иные виды поражения печени (первичный склерозирующий холангит, печеночный болевой синдром или симптомы перекреста с аутоиммунным гепатитом).

2.4 Концентрация общего белка и протеинограмма. Снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности; увеличение содержания гамма-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза.

2.5 Концентрация общего билирубина.

2.6 Содержание глюкозы в плазме.

2.7 Концентрация мочевины и креатинина.

2.8 Сниженная концентрация в сыворотке крови натрия, в меньшей степени — калия.

2.9 Коагулограмма: АЧТВАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время (является показателем измерения эффективности «внутреннего» и общего пути свертывания)
, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

2.10 Содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе), С (повышены при аутоиммунном гепатите).

2.11 Маркеры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени. При криптогенном циррозе они все отрицательны:

— HBsAg;

— HBeAg;

— анти-НВc IgM;

— анти-НВc IgG;

— НВV ДНК;

— анти-НСV;

— НСV РНК;

— определение вирусной нагрузки НСV;

— определение генотипа НСV;

— анти-НDV;

— НDV РНК.

3. Группа крови, резус-фактор.

4. Общий анализ мочи.

5. Копрограмма.

6. Широкое распространение получают комбинированные маркеры фиброза и цирроза печени, определяемые в сыворотке.

Маркеры печеночного фиброза являются альтернативой биопсии по причине их неинвазивности, простой воспроизводимости и точности в отношении выраженного фиброза и цирроза печени.
Шкалы Hepascore, FibroMax, ELF,MP3, SHASTA, FCII, PAHA, FibroTest и другие показали  разной степени  достоверность как для фиброза, так и для цирроза различной этиологии. При выборе шкалы следует учитывать этиологию цирроза, так как изначально декларирована довольно узкая направленность шкал (допустим, только для HCV или HBV). Чувствительность и специфичность многих шкал не исследовались при циррозах другой этиологии. Традиционно отдается предпочтение шкалам FM, PAHA, FT, ELF.

 

Дополнительные исследования

1. Клинический анализ крови: средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

2. Биохимическое исследование крови:

 — концентрация железа;

 — общая железосвязывающая способность сыворотки;

 — насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматозаГемохроматоз (син. гемомеланоз, диабет бронзовый, сидерофилия, Труазье-Ано-Шоффара синдром, цирроз пигментный) -наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, сахарного диабета, пигментацией кожи
);

 — определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепаторенального синдрома).

3. Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний:

— концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);

— содержание криоглобулинов (выявление криоглобулинемии);

— титр антимитохондриальных АТ (характерны для первичного билиарного цирроза печени — выявляют более чем в 90% случаев);

— титр антиядерных АТ (выявляют при циррозе печени вследствие аутоиммунного гепатита 1-го типа);

— титр АТ к печеночно-почечным микросомам (анти-LKM1; характерны для аутоиммунного гепатита 2-го типа);

 — титр АТ к гладкой мускулатуре (обнаруживают в крови при аутоиммунном гепатите 1-го типа).

4. Исследование фенотипа по альфа-1-антитрипсину (выявление врожденного дефицита альфа-1-антитрипсина).

5. Определение суточной протеинурии.

6. Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона-КоноваловаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) — наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

7. Альфа-фетопротеин (АФП) — повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы.

8. Исследование асцитической жидкости:

— определение клеточного состава (позволяет исключить опухолевую природу асцита);

— биохимическое (определение содержания белка) и микробиологическое исследования;
— для дифференциальной диагностики асцита вследствие цирроза печени и асцитов другой этиологии требуется показатель разницы концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости. Когда показатель содержания альбумина в крови выше чем в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени.

При содержании нейтрофилов более 250/мм3 диагностируют спонтанный бактериальный перитонит. Дифференциальный диагноз

1. Обструкция желчевыводящих путей.
Характерные признаки:
— желтуха с лихорадкой или без нее;
— боли в животе;
— увеличение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и трансаминаз.
При проведении УЗИ, КТ, МРТ выявляют расширение внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока, иногда визуализируется причина обструкции (например, камень).

2. Алкогольный гепатит.
Характерные признаки:
— желтуха;
— лихорадка;
— лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево;
— симптомы алкогольной болезни печени, алкогольный анамнез.
Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени (выявляет признаки цирроза, портальной гипертензии), в ряде случаев есть необходимость в биопсии печени.

3. Токсическое воздействие лекарственных средств и других веществ.
Указания в анамнезе на употребление ЛС. Следует учитывать, что длительное парентеральное питание может приводить к жировой дистрофии печени и фиброзу .

4. Вирусные гепатиты.
В анамнезе могут быть указания на желтуху, дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, увеличение активности трансаминаз.
Клиническая картина может быть представлена как минимальными симптомами (при хроническом гепатите С), так и иметь вид фульминантной печеночной недостаточности.
Диагноз устанавливается на основе серологического исследования на маркеры вирусов.

5. Аутоиммунный гепатит.

Чаще встречается у женщин молодого возраста. Характерный признак — выраженная слабость в сочетании с желтухой. В начале заболевания отмечают повышение активности трансаминаз. В дальнейшем наблюдаются типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО.
Часто обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию, характеризующуюся увеличением синтеза нескольких или всех классов иммуноглобулинов. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печеночно-почечным микросомам.

6. Первичный билиарный цирроз.
Характерен для женщин в возрасте 40-60 лет. На ранней стадии часто имеет бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности ЩФ. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность трансаминаз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные антитела.

7. Первичный склерозирующий холангит.
Более распространен среди мужчин в возрасте 20-30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с повышенной активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим язвенным колитом).
Характерные признаки: желтуха, зуд, боли в животе, похудание.
Активность трансаминаз обычно повышена не более чем в 5 раз.
Диагноз уточняется при проведении эндоскопической холангиографии.

8. Неалкогольная жировая болезнь печени.
Типична для людей с ожирением, страдающих сахарным диабетом и имеющих гиперлипидемию, но также может возникать у лиц худощавого телосложения. Увеличенная активность ГГТ может быть единственным изменением биохимических показателей. Для диагностики важно провести тщательный сбор алкогольного анамнеза. У некоторых больных возможно прогрессирование заболевания до цирроза печени.
При УЗИ выявляют признаки жировой инфильтрации печени (стеатоз). Для уточнения диагноза и стадии показано проведение биопсии печени.

9.

10. Наследственный гемохроматоз.

Характерен для мужчин 35-40 лет, в этом возрасте, как правило, проявляются первые признаки заболевания. Наблюдаются повышенная утомляемость, боли в животе, артралгия, нарушения половой сферы (импотенция/

), гепатомегалия, гиперпигементация (типичен «бронзовый» цвет кожных покровов), похудание, спленомегалия.

В поздних стадиях заболевания возникают желтуха и асцит.

Для установления диагноза необходимо определение мутаций гена НFЕ (С282Y, Н63D), насыщения трансферрина и концентрации в крови ферритина.

При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза возможно проведение биопсии печени для окраски на железо .

11. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация).
Начинается в основном в молодом возрасте. Может проявляться такими симптомами, как слабость, потеря аппетита, боли в животе, тремор, нарушения координации, мышечная дистопия, психические нарушения.
Поражение печени варьирует от невыраженных изменений до фульминантной печеночной недостаточности.
Типичным является повышение активности трансаминаз, концентрации билирубина, однако активность ЩФ находится в пределах нормы. Диагноз предполагается на основании снижения сывороточной концентрации церулоплазмина и выявления кольца Кайзера-Флейшера при исследовании роговицы щелевой лампой.
Для подтверждения диагноза проводят исследование экскреции меди с суточной мочой и биоптатов печени с определением содержания в них меди.

 
12. Недостаточность альфа-1-антитрипсина.

13. Застой в печени при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Характерные признаки:
— симптомы ХСН;
— гепатомегалия, спленомегалия;
— тяжесть в правом подреберье;
— повышение активности трансаминаз (незначительное);
— увеличение концентрации билирубина;
— иногда — повышение МНО и снижение концентрации альбумина.
Диагноз подтверждается при проведении ЭхоКГ, допплерографии печени и ее сосудов.
Длительная ХСН может привести к развитию кардиального фиброза печени.

14. Холестаз.
Возникает чаще всего как побочный эффект от приема лекарственных средств или на фоне сепсиса. 
Характерные признаки: желтуха, повышенная активность ЩФ и трансаминаз.
Диагноз подтверждается при проведении биопсии.

15. Обструктивные нарушения в системе печеночных вен (синдром Бадда-Киари), а также тромбоз вен селезенки, тромбоз воротной вены, нарушение проходимости нижней полой вены.
Типичны гепатомегалия, боли в животе, тошнота и рвота, рефрактерный асцит, желтуха.
Для установления диагноза необходимо провести допплерографию выносящих сосудов печени.

16.

Проявления:

— повышенное давление в яремной вене;

— тахикардия;

— сердечные тоны: приглушены, присутствует третий тон сердца.

ЭКГ: тахикардия,

, низковольтные комплексы QRS, аномальные зубцы Т.

УЗДГ:  нарушение заполнения желудочков.

17. Шистосомоз.

В анамнезе — поездки в эндемичные районы.

Конституционные симптомы лихорадочного заболевания:

— недомогание, головная боль, мышечные боли, слабость и боли в животе;

— озноб, потливость;
— похудание, потеря аппетита;
— рвота, диарея.
Признаки лихорадочного заболевания: крапивница, сыпь, лихорадка, и лимфаденопатия.
Нормальный градиент печеночного венозного давления, определяемый косвенным (МРТ) или прямым  (ангиография) методом.

18.

Проявления:

— поражение легких: сухой кашель и одышка;

— вовлечение кожи: измененная пигментация (гипо-или гиперпигментация), макулопапулезная сыпь на коже лица, спине и конечностях, а также эритема на ногах;

— поражение глаз: передний или задний увеит, сухость глаз (сухой ринит) и глаукома.

Биопсия печени: ненекротические, казеозные  гранулемы.

Обзорная рентгенография грудной клетки (выводы зависят от стадии развития болезни): грудная

, диффузные ретикулонодулярные тени (паренхиматозные поражения), фиброз в верхней доле легких.

19. Узловая регенеративная гиперплазия.

Нет клинических признаков и симптомов для дифференциации.

Биопсия печени: локальные маленькие регенеративные узелки с минимальным или нулевым фиброзом при окрашивании  ретикулином. 

20. Идиопатическая портальная гипертензия (портальный склероз).

Нет клинических признаков и симптомов для дифференциации. 

Биопсия печени: без признаков цирроза печени.

Осложнения

Некоторые описанные ниже состояния могут считаться в равной степени как проявлениями цирроза печени (тяжелые формы), так и его осложнениями. 

I. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)

Симптомы печеночной энцефалопатии включают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.
Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.
 

Интеллектуальный

статус, поведение 

Минимальная 
(латентная) 

Изменения
психометрических  тестов 

Сонливость, нарушение  
ритма сна 

Снижение внимания,  
концентрации, забывчивость 

Мелкоразмашистый тремор,
изменение почерка 

Дезориентация, неадекватное  
поведение 

Сомноленция, дезориентация 

Дезориентация, агрессия,  
глубокая амнезия 

Астериксис, повышение  
рефлексов, спастичность 

Отсутствие сознания и  
реакции на боль 

Арефлексия,
потеря тонуса 

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

Клинические проявления минимальной ПЭ: — нарушение зрительного восприятия;

— снижение внимания и памяти;
— замедление процесса мышления;
— нарушение концентрации внимания;
— снижение работоспособности;
— снижение быстроты реакции;
— раздражительность.
 

Для ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяются психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и другие. Например, при выполнении теста связи чисел пациент должен соединить линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги. В результате теста оценивается время, которое пациент затратил на его выполнение (включая время, необходимое для исправления ошибок).
Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.
 

Интерпретация результатов теста связи чисел

Время, с Баллы Стадия ПЭ
120 4 II — III

Для распознавания у больных циррозом печени ранних стадий печеночной энцефалопатии подлежат скринингу:
— группа риска – водители автотранспорта, лица, занятые на работах, требующих концентрации внимания и координации движений (испытывают трудности в выполнении привычной работы);
— пациенты с жалобами на когнитивные расстройства (снижение внимания, снижение памяти);
— пациенты, не способные выполнять рутинную работу (необходим опрос родственников, сослуживцев).

II. Асцит

Клиническая картина асцита может появиться внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Чаще всего пациенты обращаются к врачу, заметив увеличение живота в размерах. Вследствие подъема диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости, у больных может возникать одышка.

По классификации Международного асцитического общества (IAC) выделяют 3 степени асцита в зависимости от его выраженности:

— 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании;

— 2-я степень — наблюдается симметричное увеличение живота;

— 3-я степень — напряженный асцит.

В случаях, когда правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, его называют резистентным. Он встречается у 10% пациентов с циррозом печени и асцитом. Выживаемость при развитии резистентного асцита в течение 1 года не превышает 50%.

Диагностические критерии резистентного асцита (по K.P. Moore):

1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозы антагонистов альдостерона 400 мг/сут, фуросемида 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут.

2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня.

3. Ранний рецидив: возврат асцита 2-3-й степени в течение 4 недель от начала лечения.

4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

— портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

— почечная недостаточность – повышение концентрации сывороточного креатинина более чем на 100% до уровня >2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение;

— гипонатриемия – понижение содержания сывороточного Na больше чем на 10 ммоль/л до уровня 133 ммоль/л);

— отсутствие снижения уровня сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной дозы 100 г/сут.);

— отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);

— исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут.), микрогематурии (> 50 эритроцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.

У больных с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Примерно у 15% пациентов ГРС развивается в течение 6 месяцев от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% — в течение 5 лет.

Существует два типа гепаторенального синдрома.
ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Возникает чаще на фоне СБП, алкогольного гепатита или после объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.

ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Он отличается медленным течением, почечная недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5-2,5 мг/дл).

Специфические клинические симптомы ГРС отсутствуют. Клиническая картина сочетает симптомы острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.

Для гепаторенального синдрома типичны апатия, слабость, жажда; живот увеличивается в объеме, падает артериальное давление, возможно нарастание желтухи.

Характерные почечные признаки: олигурия, снижение фильтрационной функции с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом  достаточно сохранена концентрационная способность почек.
Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. 
В терминальной стадии гепаторенального синдрома возможно присоединение гиперкалиемии, гипохлоремии.

Следует иметь в виду вероятность развития ГРС при наличии у пациента выраженного асцита без ответа на проводимую терапию, артериальной гипотензии, гипонатриемии.
Диагноз должен основываться на критериях IAC (1996 г.), и для его постановки необходимо наличие всех критериев. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения.

Лечение больных с ГРС проводится на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности.

IV

(см. также «

» — К76.6).

Классификация портальной гипертензии 

(основана на локализации портального блока).

1. Надпочечная: — тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью);

— заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).

2. Внутрипеченочная:

2.1 Пресинусоидальная:

— тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования);

— первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит;

— гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез);

— хронический вирусный гепатит;

— первичный билиарный цирроз;

— миелопролиферативные заболевания;

— нодулярная регенераторная гиперплазия;

— идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия;

— болезнь Вильсона;

— гемохроматоз;

— поликистоз;

— амилоидоз;

— воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин);

2. 2 Синусоидальная:

— все случаи цирроза печени;

— острый алкогольный гепатит;

— тяжелый вирусный гепатит;

— острая жировая печень беременных;

— интоксикация витамином А;

— системный мастоцитоз;

— печеночная пурпура;

— цитотоксичные лекарства;

2.3 Постсинусоидальная:

— веноокклюзионная болезнь;

— алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;

3. Подпеченочная: — тромбоз воротной вены;

— тромбоз селезеночной вены;

— висцеральная артериовенозная фистула;

— идиопатическая тропическая спленомегалия.

 

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них является клиническим проявлением портальной гипертензии (ПГ). При осмотре больного выявляются увеличение селезенки, расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка («голова медузы»), однако чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области. В околопупочной зоне иногда выслушиваются сосудистые венозные шумы. Плотная печень указывает на ЦП, а мягкая – на внепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности.

Необходимо дифференцировать аноректальные варикозно расширенные вены с геморроем, который не имеет отношения к ПГ.

У пациента с заболеванием печени на ПГ указывают такие признаки, как спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода. При выявлении любого из этих симптомов у пациента необходимо исключить либо подтвердить ПГ и цирроз.

В качестве косвенного подтверждения диагноза ПГ выступает обнаружение ВРВ пищевода при выполнении ЭГДС. В случае их необнаружения требуется проведение эндоскопического исследования не реже 1 раза в 2 года, а в случае выявления – ежегодно.

Кроме того, при ЭГДС обязательно оцениваются риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозных вен пищевода по их размерам:

— I степень – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;

— II степень – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;

— III степень – вены сливаются по всей окружности пищевода.

В случае непереносимости ЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести ПГ пока требует совершенствования.

Ультразвуковые признаки ПГ:
— расширение воротной вены до 13 мм и более;
— снижение скорости кровотока либо ретроградный кровоток в воротной вене;
— появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.).

Реже в целях диагностики ПГ выполняются такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени, венография и т. д.

 

V. Дилюционная гипонатриемия

У пациентов с циррозом печени дилюционная гипонатриемия (гипонатриемия разведения) является клиническим синдромом и диагностируется на основании следующих признаков:

— снижение уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л;

— увеличение внеклеточного объема жидкости;

— наличие асцита и/или периферических отеков.

Подобная патология встречается в среднем у трети (30-35%) госпитальных пациентов с циррозом печени и асцитом.
Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы из-за передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.

Факторами, предрасполагающими к развитию дилюционной гипонатриемии, считаются прием НПВП и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов. У больных ЦП она развивается, как правило, в течение нескольких дней или недель, хотя возможны и острые состояния.
У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л.

Клинические признаки гипонатриемии: рвота, тошнота, анорексия, апатия, летаргия, судороги, дезориентация, головная боль.

Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

Для лечения дилюционной гипонатриемии рекомендуется ограничить введение жидкости до 1 л в сутки, соблюдать бессолевую диету, отменить диуретические препараты (уровень Na ниже 125 ммоль/л).

В некоторых случаях, определяемых индивидуально в зависимости от состояния пациента, необходима коррекция гипонатриемии. VI. Рак печени
Лечение
Общие положения

. Терапия цирроза печени неустановленной этиологии зачастую является эмпирической и посиндромной.

Немедикаментозное лечение

1. Режим

Степень ограничения физической активности зависит от тяжести состояния больного. Нагрузки средней интенсивности не противопоказаны при компенсированном циррозе. 
Необходим мониторинг нутритивного статуса при каждом посещении врача: требуется взвешивать и измерять окружность живота. Необходимо следить за увеличением объема асцитической жидкости при наличии асцита.

2. Диета

У 35-80% больных с циррозом наблюдается недостаточное питание и дефицит поступления белка и калорий.

Основные параметры диеты:

1. При неосложненном циррозе печени рекомендуемая энергетическая ценность рациона  составляет 30-40 ккал/кг при количестве белка 1-1,5 г/кг массы тела. Суточная энергетическая потребность организма должна покрываться на 70-80% за счет углеводов, на 20-30% за счет жиров. Подобный рацион позволяет предупредить развитие кахексии.

2. При осложненном циррозе, сочетающемся с недостаточным питанием, энергетическая ценность рациона должна составлять до 40-50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1-1,8 г/кг массы тела. Такой рацион необходим для восстановления нормального нутритивного статуса. При развитии тяжелой печеночной энцефалопатии на короткое время ограничивают потребление белка до 20-30 г/сут. По мере улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г, вплоть до ежедневного потребления в размере 1 г на 1 кг массы тела.

3. При развитии асцита следует ограничить натрий (до 2 г/сут.) и жидкость. Однако чаще возникает необходимость в коррекции гипонатриемии и применении диуретиков (фуросемид, спиронолактон).

4. Следует обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов. Больным, страдающим алкоголизмом, требуется введение в рацион дополнительного тиамина (10 мг/сут. внутрь) и фолатов (1 мг/сут. внутрь). Необходимо не употреблять витамин А в больших дозах и исключить продукты, обогащенные железом (если речь не идет о коррекции анемии). 

 

Лекарственная терапия

Специфическая противовирусная терапия:

1. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью:
— интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю или
— пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 4-6 месяцев (при плохой переносимости дозу снижают) или
— ламивудин в дозе 100 мг/сут. как минимум в течение года или
— энтекавир 0,5 мг/сут. (1 мг/сут. для ламивудинрезистентных штаммов) или
— телбивудин 600 мг/сут. не менее 1 года.

2. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс В или С по Чайлду-Пью:
— ламивудин в дозе 100 мг/сут. в течение года и более или
— энтекавир или
— телбивудин (см. выше).

3. Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита С, класс А по Чайлду-Пью:
— интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев в комбинации с рибавирином по 1000-1200 мг/сут. или
— пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю или
— пегинтерферон альфа-2b 1,5 мгк/кг/нед. в комбинции с рибавирином.
На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия требует режима постепенного повышения доз противовирусных препаратов.
 

Симптоматическая терапия

1. Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приёмом пищи. В качестве противозудных препаратов второй линии возможно назначение налтрексона, урсодезоксихолевой кислоты, дифенгидрамина или крема с 12% лактатом аммония.

2. При бессонницевозможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина. Но лучше отдавать предпочтение бензодиазепинам короткого действия.

3. Применение пробиотиков показало эффективность в предварительных исследованиях.

4. Применение силимарина является патогенетически обоснованным, но пока клиническая эффективность не доказана ни в одном исследовании.

5. Лечение эссенциальными фосфолипидами, гепатопротектроами не имеет однозначных доказательств эффективности, но применяется скорее по традиции.

6. Вопрос о витаминотерапии является спорным. Однозначно показано лечение витамином Д в случае риска развития остеопороза. Пациенты с циррозом печени обычно имеют низкий уровень цинка в сыворотке крови и необходимость его коррекции диетотерапией или препаратами цинка. 

7. Преднизолон, по мнению большинства авторов, является последней линией консервативной терапии.

8. Пентоксифиллин, по мнению ряда авторов, существенно снижает риск возникновения смертельных осложнений. Применяется в основном при противопоказаниях к системным ГКС, при индексе MELD, не предполагающем трансплантацию. 

9. Фуросемид и спиронолакторн применяются при асците.

Хирургическое лечение

1. Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией. 
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1-2 недели до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозное расширение вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 месяца, а затем — каждые 6 месяцев.

2. Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду-Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

Примечание Также см. следуюие подрубрики:

— «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках» — K72.-  Информация о препаратах

АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТА РАСТВОР В МАСЛЕ 50% (ВИТАМИН Е) (ALFA-TOCOPHEROL ACETATE SOLUTION IN OIL 50% (VITAMIN E))
БИФИДУМБАКТЕРИН (BIFIDUMBACTERIN)
ВИТАМИН Д3 (VITAMIN D3)
ГЕПАСОЛ-НЕО (HEPASOL-NEO)
ГЕПТРАЛ® (HEPTRAL®)
ГЛЮКОЗА (GLUCOSE)
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM)
ЛАКТОБАКТЕРИН (LACTOBACTERIN)
НАТРИЯ ХЛОРИД (SODIUM CHLORIDE)
ПЕНТОКСИФИЛЛИН (PENTOXIFYLLINE)
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLON)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER’S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РАСТВОР ХАРТМАНА (HARTMAN’S SOLUTION)
СИЛИМАРИНА СЕДИКО (SILIMARINA SEDICO)
УРСОФАЛЬК (URSOFALK)
ХЕНОФАЛЬК (CHENOFALK)
ЦИНКТЕРАЛ® (ZINCTERAL®)
ЭССЕНЦИАЛЕ® ФОРТЕ Н (ESSENTIALE® FORTE N)

Прогноз

По классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью, при сумме баллов менее «5» средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме «12» и более – 2 месяца.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли).  Цирроз печени является причиной 1,2% всех смертельных случаев в США (9-я по значимости причина смерти). 

Многие пациенты умирают от цирроза печени в возрасте от 40 до 60 лет.

Прогноз больных циррозом печени

 

Смерть при желудочно-кишечном кровотечении 

Смерть при варикозном кровотечении 

Риск рецидива варикозного кровотечения 

Смертность после шунтирующих операций 

Смертность после абдоминальных операций 

Средняя продолжительность жизни при лечении 

Печеночные причины смерти 

Внепеченочные причины смерти 
 

* Классы по Чайльд-Пью

В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натри, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печеночной комы.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы В и С по Чайлду-Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28-56 дней.

Госпитализация показана в следующих ситуациях:

1.  Подозрение на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение). Симптомы: кровавая рвота или мелена, а также гемодинамические признаки внутреннего кровотечения.

 

2. Наличие печеночной энцефалопатии III-IV стадии, а также II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.

3.  Развитие осложнений асцита:

— затруднение дыхания, требующее проведения лапароцентеза и наблюдения за больным после удаления асцитической жидкости;

— появление выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентезa и исключения спонтанного бактериального перитонита;

 — разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция.

4. Развитие почечной недостаточности (гепаторенального синдрома) на фоне цирроза печени. Диагностируется в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л при отсутствии изменений мочевого осадка.

Профилактика

Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.

Информация Источники и литература

  1. Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012
    1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
      1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
        1. «Hepatic venous pressure gradient measurement: time to learn!» Kumar A, Sharma P, Sarin SK, Indian J Gastroenterol, 27(2), 2008 .
          1. «Неинвазивные методы диагностики фиброза печени» Ягмур В. Б., научный обзор, журнал «Гастроэнтерология», (279) 2009 (тематический номер)
              1. «Cirrhosis» Keith Lindor, apr 2013 —
              1. http://www.gepatit-c.ru/treatment/cirroz.html

            Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

            • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
            • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
            • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
            • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
            • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
            • Болит печень ?!Бабушкин рецепт, чтобы восстановить угробленную печень…

              >>

            Классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью используют для оценки степени тяжести цирроза у пациента.
            Также на основе классификации производится оценка выживаемости больного циррозом печени и определяется процент летальности после операционного вмешательства. Кроме этого оценивается степень необходимости пересадки печени.

            Использование данной системы подразумевает разделение на классы, которых 3 и, в зависимости от нескольких параметров, они определяют степень тяжести цирроза, а значит и продолжительность жизни человека. Происходит оценка степени компенсации заболевания.

            • класс А (Child A) — компенсированный цирроз;
            • класс Б (Child B) — субкомпенсированный;
            • класс С (Child C) — декомпенсированный.

            Каждый класс имеет свой диапазон баллов, который рассчитывается на основе суммы баллов нескольких параметров. Если сумма баллов всех параметров в диапазоне 5-6, тогда степень тяжести цирроза имеет класс А. Диапазон 7-9 присваивается классу Б, а последний класс С по Чайлду-Пью имеет наибольшее значение в диапазоне 10-15.

            Очевидно, что первый имеет минимальную степень тяжести и максимальную продолжительность жизни, которая колеблется в районе 15-20 лет. Класс B по Чайлду-Пью занимает второе место по долголетию пациента и жизнь может продлиться до 10 лет. Если же был диагностирован класс С, тогда ожидаемый срок жизни больного составляет всего 1-3 года.

            СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!

            Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог 

            «Живые клетки дигидрокверцетина — это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это…»

            Читать подробнее…

            Послеоперационный процент летальности также наивысший у класса С — порядка 82%, B — 30%, А — 10%.

            Необходимость в трансплантации печени: высокая, имеющим степень тяжести цирроза класса С; умеренная — В; низкая — А.

            Ниже вы можете видеть таблицу с баллами от 1 до 3, которые выставляются на основании значений каждого из параметров из списка выше.

            Система по Чайлду-Пью не является самой точной, а лишь ориентировочной, так как при оценке не берутся во внимание все параметры состояния пациента.

            • ВАЖНО ЗНАТЬ!Лучшее средство для восстановления печени. Нужно всего лишь 1 раз в день…

              >>

            Предложенная система разделения степени тяжести цирроза максимально пригодна в случаях, когда нет резкого обострения заболевания, а также его осложнения.

            Ниже предоставлена диаграмма с оценками выживаемости больных для каждого из классов.

            В различных источниках границы оцениваемых параметров, приведенных в таблицах выше, имеют небольшие различия, поэтому эталоном их считать не стоит.

            Помимо классификации по Чайлду-Пью циррозы разделяются по морфологическим и этиологическим признакам.

            К данной классификации относятся 20 форм заболевания и этиологические (по происхождению) классификацию цирроза можно условно делить на 3 группы, в зависимости от того, известна ли причина возникновения цирроза или нет:

            1. 1. виды циррозов, относящиеся к установленной (известной) этиологии;
            2. 2. формы со спорной этиологией (в некоторых источниках можно встретить определение «с возможной этиологией»);
            3. 3. формы неясной (неизвестной) этиологии.

            К формам установленной этиологии относятся:

            • Алкогольный цирроз, возникающий при длительном употреблении алкоголя (40-60 грамм этанола ) на протяжении многих лет (15 и выше);
            • Вирусный, который в 40-60% случаев является следствием вирусных хронических гепатитов B, C и G;
            • Лекарственный или медикаментозный — возникает при продолжительном употреблении лекарств одного типа;
            • Первичный и вторичный билиарный цирроз печени — характеризуется гибелью здоровой печеночной ткани, после чего она заменяется на грубую рубцовую ткань;
            • Врожденный или наследственный;
            • Застойный — отличается от других перечисленных форм и развивается достаточно долго вследствие нарушения кровоснабжения печени. У больных преобладает общее нарушения кровообращения;
            • Болезнь и синдром Бадда-Киари — заболевания, связанные с нарушением оттока крови из печени (тромбоз печеночных вен);
            • Обменно-алиментарный цирроз печени, возникающий при наличии тяжелой формы сахарного диабета, ожирения и наложении обходного тонкокишечного анастомоза;

            К возможной (или неясной, неизвестной) этиологии относят: наличие инфекционных заболеваний, наличие паразитарных болезней, аутоиммунитет и недостаточность в питании.

            К неизвестным этиологическим факторам в большинстве случаев относят криптогенную форму цирроза. Помимо нее в неясной этиологии выделяют такие формы заболевания, как первичный билиарный и индийский детский циррозы.



            Источник: medic-sovet.ru

            Подробнее

            Наши преимущества

            Опыт
            Обеспечиваем доставку препаратов из Индии в Россию 10 лет. Налажены тесные и доверительные отношения фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. 23 000 пациентов прошли лечение успешно. Ваш путь к выздоровлению начинается с нами.
            Клиники-партнеры
            К вашим услугам профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
            Консультации
            На протяжении всего лечения и реабилитации. Врачи со специализированным образованием будут сопровождать вас во время терапии и после Реабилитационный период. Полный контроль эффективности лечения- гарантия выздоровления.
            100% качество
            Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Термо упаковка, экспресс доставка. Брак, подделка исключены на 100%
            Цены
            Вы получаете доступные цены.
            Вы получаете бесплатную доставку.
            Вы получаете Скидки.
            Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
            Перейти к прайсу
            Благотворительность
            Малоимущие, многодетные семьи, пенсионеры, инвалиды... все могут рассчитывать на помощь нашего благотворительного фонда и на бесплатное лечение
            Отзывы

            Листайте отзывы стрелочками

            500
            миллионов
            человек являются носителями
            вируса гепатита С
            по данным Всемирной Организации Здоровья
            5%
            ГРАЖДАН В РФ
            являются носителями
            вируса гепатита С
            98%
            НАШИХ КЛИЕНТОВ
            получают "минус" через 14 дней
            после начала приема лекарств
            по результатам количественного анализа
            Доставка софосбувира
            • Cертифитикаты
              Сертифицированная курьерская служба доставит препараты Вам на дом (время доставки согласовывается). Возможна оплата наличными.
            • Cкорость
              Среднее время доставки в г.Виргиния 2-3 рабочих дня
            • Гарантия
              Перед оплатой вы можете проверить препарат - дата выпуска, наличие голограммы, стоимость в рупиях.
            • Выгода
              Стоимость Доставки 3% от Суммы заказа. Дорого? Позвоните и мы сделаем скидку.
            • Информированность
              Во вложениях диеты, аннотации на русском языке, сертификаты. Ссылки на массовые лабораторные исследования и сертификаты дистрибьюторов мы отправляем онлайн еще до заказа.
            Статистика развития гепатита С
            • Интерфероновые схемы лечения излечивали всего до 35-40% пациентов
            • Частота рецидивов после интерфероновой терапии составляет ~ 20%
            • При этом софосбувир в комбинации с даклатасвиром, ледипасвиром или велпатасвиром излечивает 98% пациентов
            • При правильно подобранной комбинации и сроке терапии рецидивов нет!
            Наши сертификаты
            Часто задаваемые вопросы
            Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
            У меня очень малый вес, что делать?
            Можно ли принимать препараты детям?
            Сколько стоит и сколько времени занимает доставка по Москве?
            Я проездом в Москве, можно ли получить лекарство на вокзале/аэропорту?
            Сколько времени занимает доставка по России?
            Нужна ли предоплата?
            Какие способы оплаты возможны?
            По какому курсу валют происходит расчет?
            Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

            Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

            Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

            Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

            Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

            Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

            Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

            Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.