Аутоиммунный тиреоидит и гепатит с

Аутоиммунный тиреоидит и гепатит с

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Хроническое аутоиммунное органоспецифическое заболевание ЩЖ, сопровождающееся характерными морфологическими изменениями | иреоидной ткани от лимфоплазмоцитарной инфильтрации до фиб­розного ее замещения.

Классификации АИТ. Существующее разнообразие классификаций аутоиммунных тиреоидитов отражает особенности их этиопатогенети- чсских механизмов и многоликость клинических проявлений. Наша питерская классификация (Л. И. Данилова) суммирует основные кли­нические варианты и клинические особенности такой аутоиммунной органоспецифической патологии ЩЖ, как аутоиммунный тиреоидит.

Клиническая классификация.

I. Клинические варианты:

• классический АИТ (по типу тиреоидита Хашимото);

• зобный/гипертрофический (диффузный, диффузно-ложно­узловой, диффузно-узловой);

АИТ с сохраненными размерами ЩЖ;

• атрофический тиреоидит; послеродовый тиреоидит;

• безболевой тиреоидит; цитокининдуцированный тиреоидит (интерферон и иду ци- рованный);

амиодарониндуцированный тиреоидит.

2. Функциональное состояние ЩЖ:

• сохраненная функция ЩЖ (эутиреоз); тиреотоксикоз (деструктивный, иммунный);

• гипотиреоз (субклинический, манифестный).

3. Фаза АИТ:

клинико-иммунологическая компенсация;

■ субкомпенсация;

• декомпенсация;

■ длительная ремиссия.

4. Характер течения:

• непрерывно прогрессирующий; рецидивирующий или латентный/субклинический.

5. Возрастной период при дебюте и пол больного:

АИТ детей и подростков;

• АИТ у женщины репродзтспшного возраста, перименопау- зального, постменопаузального.

6. АИТ, сочетающийся с другой патологией;

аутоиммунной (болезнь Грейвса—Базедова); неаутоиммунной (эндемический зоб, узловой коллоидный зоб, киста, аденома, карцинома, лимфома);

• АИТ, сочетающийся с аутоиммунными эндокринными за­болеваниями (в том числе с аутоиммунными полигланду- лярньтми синдромами);

• АИТ, сочетающийся с аутоиммунными неэндокринными заболеваниями;

• АИТ, сочетающийся с неаутоиммунными эндокринными заболеваниями (СД 2-го типа, СПКЯ);

• АИТ, сочетающийся с генетическими синдромами (синдро­мы Дауна, Шерешевско го—Тернера).

Этиология и патогенез. В основе генеза всех клинических разновид­ностей аутоиммунных тиреоидитов лежит комплекс факторов от по­лиморфизма ряда генов, определяющих более высокий риск индукции данной патологии, до собственно инициирующих и индуцирующих факторов, которыми служат разнообразные средовые воздействия, ин­фекции (вирусные и микробные), антропогенные загрязнители и др. Та­ким образом, АИТ — это полигенная и полифакториальная патология.

Факторы риска развития АИТ. Возраст при манифестации АИТ и пол больного. АИТ в 10—15 раз чаще регистрируется у лиц женского пола. Пики подъема заболеваемости наблюдаются в пубертате, после беременностей, родов, абортов, в возрасте старше 35 лет, в перимено- паузе и постменопаузе.

Семейные исследования. Семейный анамнез ЛИТ имеет место в 25-30% случаев. Бессимптомное носительство ТПО-АТ и ТГ-АТ регистрируется у 56% сибсов и, по крайней мерс, у одного из роди­телей.

Ассоциация НЬА и АИТ. Результаты исследования ассоциаций ряда гаплогипов системы НЬА с АИТ менее определенные, чем в случае болезни Грейвса.

Это объясняют отсутствием в течение длительного времени четкой градации различных клинических вариантов АИТ. Когда же были сужены критерии включения в исследования, то связь с НЬА-ОК5 была отмечена для зобного варианта тиреоидита Хашимо- то и с НЬА-РКЗ — для атрофического. Для европейцев характерна ас­социация АИТ с НЬА-007/7(0(2131*0301), японцев — с НЬА-ОЯуу53, китайцев — НЬА-ОК.9.

СТ1А-4 ген. Характер влияния полиморфизма СТЬА-4 гена на функцию СТЬА-4 был изучен при аутоиммунной патологии ЩЖ. СТЬА-4 — это важная кости му ляторная молекула, участвующая в пре­зентации пептидов Т-клеткам. Супрессивные эффекты СТЬА-4 на Т-клеточную активацию предполагают возможность ассоциации по­лиморфизма СТЬА-4 гена с индукцией процессов аутоагрессии за счет нарушений экспрессии СТЬА-4.

Клиническая картина. Аутоиммунный тиреоидит отличается «мно- голикостью» индивидуальных проявлений. Для данного заболевания характерны как асимптомные/субклинические, так и ярко протекаю­щие клинические варианты. Периоды обострений иногда сменяются спонтанными ремиссиями, длящимися десятилетия или всю жизнь.

Ранние клинические признаки неспецифичиы. Возможны прояв­ления субклинического гипотиреоза с соответствующими «клиничес­кими масками».

Жалобы на дискомфорт, ощущение «поддавливания» в области передней поверхности шеи, усиливающееся во время ночного сна, «чувство обруча» достаточно распросгранены у женщин. Нет паралле­лизма между тяжестью заболевания, размерами зоба и выраженностью указанных ощущений. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы жалобы могут отражать симптоматику гиперти- рсоза/тиреотоксикоза или субклинического, манифестного клиничес­кого г ипотиреоза (см. соответствующие разделы).

Щитовидная железа. В 65—80% случаев АИТ имеет место зобный или гипертрофический вариант. В остальных — отсутствие измене­ний размеров ЩЖ или их уменьшение вплоть до атрофии (3—5%). Именно зобный вариант АИТ предлагают называть тиреоидит Хаши- мото.

Кл иническ ая эн докриноя огия

Зоб может быть диффузным, диффузно-ложно-узловым или диф­фузно-узловым (очень редкий вариант — узел имеет капсулу, но в уз­ле — лимфоплазмоцитарная инфильтрация).

Не редкость, особенно в старших возрастных группах, сочета­ние АИТ и собственно узловой патологии щитовидной железы — как доброкачественной (узловой коллоидный зоб, аденома, киста, кис- тоаденома), так и злокачественной (папиллярный, фолликулярный, атипичный раки, лимфома и т.д.). Частота сочетания с карциномой многократно уступает доброкачественным образованиям.

Нет абсолютного параллелизма между тяжестью заболевания и увеличением ЩЖ. Клиническим эквивалентом выраженности им- муноморфологических изменений тиреоидной ткани служит ее плот­ность. При пальпации у большинства взрослых больных АИТ зоб имеет плотную консистенцию, поверхность железы чаше неоднородная, чем гладкая. При диффузно-ложно-узловом варианте зоба пальпаторно иногда определяют узлы, которые в результате дальнейших диагнос­тических исследований оказываются ложными.

Тиреоидный статус и функция ЩЖ. В большинстве случаев АИТ имеет место клиническая картина эутиреоза. Возможен как тиреоток­сикоз, так и гипотиреоз различной выраженности.

Тиреотоксикоз. В 13—18% случаев аутоиммунный тиреоидит де­бютирует состоянием транзиторного тиреотоксикоза. У таких боль­ных и в дальнейшем возможны эпизоды симптоматики легкою ти­реотоксикоза, часто провоцируемые респираторными инфекциями, соматическими заболеваниями. В генезе такого тиреотоксикоза часто лежат иммунодеструктивные процессы в ткани ЩЖ с разрушением фолликулов и поступлением избытка тиреоидных гормонов в кровя­ное русло. Тиреотоксикоз как результат деструкции тиреоидной ткани в результате иммунодеструктивного процесса имеет место и в случае послеродовою тиреоидита, и — безболевого спорадического («молча­щая» ЩЖ, на сканограмме — снижение захвата 1311).

У части больных АИТ имеет место образование тиреоидетиму- лиругощих аутоантител с формированием гипертиреоза, однако кон­центрации Т8НЯ-ЗАЬ несравненно ниже, чем в случае классической болезни Грейвса—Базедова (БГБ). Более выраженный тиреотоксикоз наблюдается при сочетании 2 аутоиммунных органоспецифических заболеваний щитовидной железы — АИТ и болезни Грейвса—Базе­дова, что не является казуистикой. Такой тиреотоксикоз исторически носит название хаситоксикоза.

Волнообразное чередование состояний легкого тиреотоксикоза, эутиреоза и гипотиреоза наблюдается у 8—12% больных АИТ с зобом.

Известны случаи тиреотоксикоза у пожилых больных с сочетани­ем аутоиммунного тиреоидита и множественных тксичсских аденом (имитация смешанного токсического зоба). В лом случае тиреотокси­коз может иметь неаутоиммунное происхождение либо сметанное — иммунное и неиммунное.

Гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы как результат морфологической эволюции АИТ регистрируется у 25-45% больных. Число случаев субклинического и манифестного гипотиреоза уве­личивается с возрастом, достигая 45% и более в старших возрастных группах.

Атрофический первичный гипотиреоз у взрослых рассматривается как результат АИТ. У части больных ведущим патогенетическим ме­ханизмом служит супрессия функции тироцитов блокирующими ан­тителами.

В зависимости от того, какой механизм доминирует в генезе гипо­тиреоза (иммунная деструкция тиреоидной ткани и замещение ее со­едини гельно-фиброзным компонентом, связывание различных видов аутоантител с ТТГ-рецептором тироцитов или образование аутоАТ к циркулирующим в крови тиреоидпым гормонам) снижение функции ЩЖ у больного АИТ будет необратимым, либо гипотиреоз будет чере­доваться с эугиреозом или эу- и тиреотоксикозом.

При послеродовом тиреоидите (вариант АИТ), развивающем­ся в период от 6 недель до 6 месяцев после родов, у 12—25% больных фаза гипотиреоза, сменяющая фазу тиреотоксикоза, переходит сразу в перманентное снижение функции ЩЖ. У части женщин наблюдается волнообразное чередование состояний гипо-, эу- и тиреотоксикоза.

Эутиреоз. Стабильное эутиреоидное состояние щитовидной желе­зы в течение всего периода болезни наблюдается у 20—30% больных АИТ (случаи латентного асимптомного течения).

У большинства больных АИТ заболевание характеризуется волно­образным течением с одним или несколькими эпизодами тиреотокси­коза, как правило, легкого в начале болезни либо после воздействия провоцирующих факторов (вирусные инфекции, аборты, роды) и воз­растанием числа случаев субклинического/кпинического гипотиреоза по мере увеличения длительности АИТ и возраста больного.

Неврологические, психические, заболевания и АИТ. Согласно ре­зультатам завершившихся в последнее десятилетие проектов (ше- соШго!) АИТ ассоциирован с более высокой частотой неврологичес­ких и ряда психиатрических заболеваний (панические расстройства, большие депрессии, простые фобии, биполярные расстройства, цик­лотимия).

Тиреоидит Хашимото и энцефалопатия. Первое сообщение о соче­тании тиреоидита Хашимото и «энцефалопатии Хашимото» опубли­ковано почти 40 лет назад (Вгат и др., 1966). Многие аспекты причин более высокой ассоциации АИТ и аутоиммунного энцефалита диску- табельны. Обсуждается роль церебрального аутоиммунного васкулита в развитии субклинических нарушений перфузии мозга у некоторых больных АИТ с регрессом симптоматики на фоне применения глюко- кортикоидов.

Сочетание с другой аугоиммунной патологией (эндокринной и неэндокринной): АИТ может предшествовать развитию другой ауто­иммунной как эндокринной (СД 1-го типа, компоненты аутоиммун­ных полигландулярных симптомов), так и неэндокринной патологии (АИО, ревматические заболевания, хронический аутоиммунный гепа­тит, пернициозная анемия и т.д.), развиваться параллельно либо на ее фоне или присоединяться позже.

Частота АИТ у больных ревматическими заболеваниями, вити- лиго, хроническим аутоиммунным гепатитом в 15—20 раз выше, чем в популяции.

Наличие СД 1-го типа, болезни Аддисона, гипопаратиреоза, разви­тие синдрома преждевременной овариальной недостаточности предо­пределяет диагностический поиск аутоиммунной патологии щитовид­ной и других эндокринных желез (аутоиммунный гипофизит, орхит, адреналит, инсулит и т.д.).

Клинические особенности АИТ у детей. У детей чаще встречаются небольшие плотноватые зобы либо только плотноватый перешеек. Классические варианты по типу зоба Хашимото — исключительная редкость. У длительно и часто болеющего ребенка с очагами хрони­ческой инфекции в виде хронического тонзиллита, кариозных зубов и пр. в ЩЖ возможны изменения по типу фокального аутоиммунного тиреоидита. Крайне редко, в отличие от взрослых, имеет место сочета­ние с аутоиммунной офтальмопатией, и то в постпубертате. До пубер­тата АИТ обычно диагностируется в группе детей с синдромами Дауна, Шерешевского—Тернера, АПС 1-го типа. Возможны сочетания АИТ с СД 1-го типа, но размеры ЩЖ чаще небольшие, структура ее скорее плотноватая, чем плотная. Увеличенный плотноватый перешеек — ти­пичная находка при скрининговых обследованиях в группе детей с СД 1-го типа.

Клинические критерии обострения АИТ. Клиническими признаками возможного обострения хронического аутоиммунного органоспеци­фического процесса в ЩЖ и активации локальных и системных ауто­иммунных реакций в организме могут служить следующие признаки:

I кнш 2. ’Шиж’ианин щитовидной железы

появление симптоматики легкою тиреотоксикоза после рес­пираторных инфекций и воздействии других провоцирующих факторов (иммунодеструктивный или иммунный генез тирео­токсикоза);

появление чувства давления в области передней поверхности шеи;

■ увеличение размеров ЩЖ за короткий промежуток времени; появление умеренной болезненности/чувствительности ЩЖ при пальпации, уплотнение структуры ЩЖ; появление слезотечения, ощущения инородного тела под века­ми, фотофобии, инъецированности конъюнктивы, отечности периорбитальных тканей (начальные признаки другого ауто­иммунного заболевания — аутоиммунной офтальмопатии);

• анамнез волнообразного течения АИТ у конкретного больно­го, эпизоды тиреотоксикоза в прошлом.

Диагностика. Аутоиммунный тиреоидит — это в первую очередь клинический диагноз. Ни один из диагностических параметров, взя­тый изолированно, не позволяет говорить о наличии данного заболе­вания. Диагностика АИТ основывается на комплексной оценке кли­нических признаков, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

При проведении верификации диагноза АИТ важно не драмати­зировать ситуацию, так как подавляющее число случаев АИТ — это субклинические варианты органоспецифического аутоиммунного за­болевания с сохраненной функцией ЩЖ, не нуждающиеся в специ­альном лечении.

АИТ сам по себе не угрожает жизни больного, о чем больной идол- жен быть предупрежден. Своевременная верификация диагноза АИТ необходима из-за возможности снижения функции ЩЖ и связанных с тгим рисков нарушения репродуктивного здоровья (снижения фер­тильности, невынашивания беременности) и рисками гипотиреоза матери для развития нервной системы плода и будущего 10 ребенка.

Задача клинициста — разграничить субклинические варианты и варианты сочетанной аутоиммунной патологии, выделить случаи высокой активности процессов аутоагрессии. Важно своевременно диаг ностировать и корригировать снижение функции ЩЖ, индиви­дуализировать рекомендации по объему и частоте диагностических исследований, реабилитационным мероприятиям исходя из возрас­та пациента (ребенок, подросток, женщина репродуктивного перио­да, менопаузального) и клинико-лабораторных характеристик АИТ у конкретного больного.

Диагностические критерии АИТ. При диагностике АИТ обращают внимание на следующие, клинические и лабораторные проявления данного заболевания:

наличие зоба умеренной или выраженной плотности;

* функциональное состояние ЩЖ;

* сочетание с неаутоиммунной или аутоиммунной эндокринной патологией, генетическими синдромами, аутоиммунными не­эндокринными болезнями;

возраст при манифестации АИТ и пол больного.

Для верификации диагноза АИТ важно:

диагностические уровни аутоантител к ТПО/ТРОАЪ;

* морфология, характерная для хронического аутоиммунного тиреоидита (если были оперативные вмешательства); эхосем иотика, характерная для АИТ;

гипотиреоз.

Клин и ч еск и с особен ноет и:

* характер нарушений тиреоидной функции (в том числе в анам­незе — появление транзиторного тиреотоксикоза после пере­несенных респираторных инфекций, соматических заболева­ний; чередование состояний эу-/гипо- и тиреотоксикоза);

* размеры зоба и его плотность при пальпации;

* возраст начала АИТ (пубертат, репродуктивный период, пери- менопаузальный, послеродовый);

* сочетание с другой аутоиммунной патологией (эндокринной и неэндокринной);

наличие генетических синдромов (Дауна, Тернера); характер темения (вол нообразн ы й).

Лабораторно-инструментальные критерии АИТ.

Тиреоидные антитела. Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе и тироглобулину. Наиболее важный лабораторный критерий АИТ — наличие диагностических концентраций аутоантител к тиреоидной пероксидазе (ТРО-АЪ). В норме уровень ТРО-АЬ ниже диагностичес­кого порога. При АИТ концентрация ТРО-АЬ, как правило, превыша­ет диагностический порог, достигая 5000,0 мМЕ/л и более).

Менее специфичны антитела к тироглобулину (Т^-АЬ). Антите­ла к тирсоглобулину у больных АИТ выявляются в 80—100% случаев, а антитела к тиреоидной пероксидазе — в 90—100% случаев. Уровень ТПО-АТ коррелирует ео степенью лимфоплазмоцитарной инфильтра­ции щитовидной железы и косвенно свидетельствует об интенсивности органоспецифического аутоиммунного процесса при данном заболева­нии. Антитела к ТПО/ТРО имеют большее патогенетическое значение, чем антитела к тиреоглобулину. Они рассматриваются к;)к маркер ор- гапосиецифической тиреоидной аутоагрессии, поскольку непосредст­венно участвуют в процессах комплементзависнмой цитоксичности.

Антитела к рецептору ТТГ. Антитела к рецептору ‘ПТ выявляются у 20—36% больных АИТ. Их можно разделить на 2 основные группы — стимулирующие и блокирующие.

Среди стимулирующих антител выделяют:

антитела, повышающие продукцию цАМФ клеткам и фоллику­лярного эпителия ЩЖ и захват ими йода (Т8АЬ);

• антитела, стимулирующие рост ЩЖ (ТСЗАЪ); стимулирующие антитела (8АЬ), отличные от Т8АЬ.

Тиреоидстимулирующие антитела (Т8АЬ) не следует путать с ан­тителами, непосредственно стимулирующими рост щитовидной желе­зы (ТС8АЬ). Т8АЬ стимулируют синтез тиреоглобулина и тиреоидных гормонов, но не влияют существенно на рост щитовидной железы. В то время как Т08АЪ стимулируют увеличение объема (рост) щитовидной железы. Им придается особое значение в развитии гипертрофической формы АИТ/зобного варианта АИТ.

В норме повышение уровня ТТГ приводит к угнетению экспрес­сии гена, кодирующего синтез рецептора ТТГ, и к снижению числа рецепторов ТТГ, т.е. имеет место обратная отрицательная связь. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы стимулирующие ан­титела (Т8АЬ), наоборот, еще более стимулируют экспрессию этого гена, что приводит к повышению числа рецепторов ТТГ и поддержа­нию активности аутоиммунных процессов, увеличению размеров ЩЖ.

К блокирующим антителам относятся:

АТ, блокирующие стимуляцию ЩЖ (Т8ВАЬ);

АТ, блокирующие рост щитовидной железы (ТОВАЬ);

* АТ, ингибирующие связывание ТТГ (ТВ11).

Блокирующие антитела, связываясь с рецептором ТТГ, блокируют

стимуляцию тиреотропным гормоном роста и функциональной актив­ности тироцитов. Антитела типа Т5ВАЪ могут участвовать в развитии гипотиреоза у больных АИТ. Их регистрируют у 21% больных АИТ в состоянии эутиреоза и у 36% — в состоянии гипотиреоза. Антитела типа ТВП суммарно объединяют и стимулирующие, и блокирую­щие аугоантитела (определяются и те и другие одновременно). ТОВАЬ играют роль в развитии первично атрофической формы АИТ.

Нередко у больных АИТ в сыворотке крови присутствуют как сти­мулирующие (Т8АЬ), так и блокирующие антитела (Т8ВАЬ), ТВ1 анти­тела. Тиреоидная функция при этом зависит от баланса разных типов антител.

Другие виды аутоантител. Наличие аутоантител к глютаматдегид- рогеназе (ОАО-65) — маркер возможного сочетания АИТ и аутоим­мунного инсулита, неврологических аутоиммунных синдромов. Их пояаление в диагностических концентрациях может предшествовать развитию клинических стадий аутоиммунного инсулита у больного АИТ.

УЗИ ЩЖ. Сонографически при аутоиммунном тиреоидите выяв­ляют увеличение обеих долей и перешейка, диффузное или псстрое снижение эхогенности ткани щитовидной железы. Чувствительность этого признака достигает 85%, что позволяет широко использовать метод УЗИ в комплексной диагностике АИТ. Выраженност ь фиброза выше у женщин старших возрастных групп.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Исполь­зуется в первую очередь не для верификации диагноза АИТ, а для ис­ключения сочетания АИТ со злокачественной патологией ЩЖ при наличии узловых образований в ЩЖ, верификации характера узла/уз­лов ЩЖ.

Цитология АИТ\ Цитологическая диагностика АИТ требует до­статочного количества материала и высокой квалификации цитолога. Пунктат щитовидной железы при АИТ состоит из лимфоидных эле­ментов (лимфоциты различной степени зрелости, гистиоциты и плаз­матические клетки), превалирующих над эпителиальными клетками. Встречаются скопления трансформированных клеток фолликулярно­го эпителия — клеток Ашкенази (признак патогномоничен для ауто­иммунной тиреоидной патологии). В редких случаях в пунктате обна­руживают только плазматические клетки (плазмопитарноклеточный вариант АИТ).

Сцинтиграфия ЩЖ. Целесообразна при дифференциальной диаг­ностике классического АИТ с послеродовым или безболевым вариан­тами тиреоидита, важным диагностическим критерием которых явля­ется отсутствие захвата радиофармпрепарата ЩЖ.

Данный метод позволяет оценить форму, положение ЩЖ (при атипичном расположении), контуры и размеры, наличие функцио- нально-активных участков.

Распределение радиофармпрепарата при диффузном характере зоба у больного классическим АИТ равномерно пестрое. При очаго­вом распределении препарата сопоставляют результаты клинического осмотра, УЗИ ЩЖ и картину сканограммы/сцинтиграммы. При АИТ не редкость «холодные» узлы на сцинтиграммах, которые морфоло­гически оказываются участками выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Иммунофепотипирование мононуклеаров периферической крови. На фоне некомпенсированного как гипотиреоза, гак и тиреотокси­коза у больных АИТ отмечают снижение числа (4)3 »■ лимфоцитов и СОЗ+клеток, но увеличение числа (ЛМ+лимфоцитов и С’!)1Ч I клеток, СОЗ/Н1А-ОК+. Примечание. Необходимости в рутинном выполнении сложных иммунологических исследований у больных ЛИТ пет. Но и определение иммунологических параметров с помощью устаревших методик также нецелесообразно.

Другие исследования. Регистрируют повышение уровней иммуно­глобулинов (С 1-4), 2-микроглобулина и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Лабораторные критерии обострения АИТ:

возрастание индивидуальных концентраций аутоантител к ТРО, Тё (ТРО-АЬ >300-500 мМЕ/л, Т§-АЬ > 200,0 мЕ/л);

• сТ4 > 21—24 нмоль/л (при иммунодеструктивном тиреотокси­козе);

• лейкопения в общем анализе крови, лимфоиитоз;

• отрицательная индивидуальная динамика иммунологических показателей.

Дифференциальная диагностика. АИТ и БГБ. Наличие зоба и сим­птоматики тиреотоксикоза определяет целесообразность проведения дифференциальной диагностики между этими двумя органоспецифи­ческими аутоиммунными заболеваниями.

Тиреотоксикоз у больных АИТ не бывает тяжелым. Обычно легкий, реже средней тяжести; как правило, транзиторный. Часто отмечается связь с перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Может быть обусловлен как наличием тиреоидстимулирующих антител к ре­цептору ТТГ, хотя и в меньших концентрациях, чем при классической болезни Грейвса—Базедова, так и иммунодеструктивным процессом в ЩЖ (распространенные участки сниженного захвата ш1). В послед­нем случае симптоматика тиреотоксикоза чаще смазанная, проходит самостоятельно в течение 1—2 недель. Раз1раничить промежуточные варианты аутоиммунного зоба преимущественно по типу АИТ либо преимущественно по типу БГБ помогает определение аутоантител к ТТГ-рецепторам типа Т8Н-К.8 или ТВИ.

АИТ/тиреоидит Хашимото и послеродовый тиреоидит. Основное ра:*личие — в наличии или отсутствии временной связи с беременнос­тью и родами и характере захвата радиофармпрепарата при сцинтигра- фии ЩЖ с радиофармпрепаратом.

Несмотря на то что и тот и другой тиреоидит — разновидность хронического аутоиммунного тиреоидита, есть различия: сниженный захват радиофармпрепарата в случае безболевого и пестрая картина сцинтшраммы с неравномерным захватом 1311 при классическом АИТ.

Клинической необходимости в обязательной ТАБ ЩЖ для прове­ден ия дифференциальной диагностики этих двух вариантов тироидита нет. Однако если ТАБ выполнена, то при последующем цитологичес­ком исследовании обращают внимание на отсутствие стромального фиброза в случае безболевого тиреоидин», клеток Ашкенази, окси- фильной трансформации.

А ИТ и подострый тиреоидит. При так называемом болевом вари­анте АИТ, когда больной предъявляет жалобы на болезненные ощу­щения в ЩЖ, появившиеся после респираторной инфекции, возни­кает необходимость исключения подострого тиреоидита де Кервена. И в том и в другом случае возможен сниженный захват радиофарм­препарата при сканировании ЩЖ, а также смазанная симптоматика деструктивно го тиреотоксикоза. Однако наличие в случае АИТ высо­ких концентраций ТПО-АТ (в несколько раз превышающих диагнос­тический порог при использовании качественных диагностических наборов), нормальных значений СОЭ, отсутствие интенсивных болей с иррадиацией позволяет провести дифференциальную диагностику этих заболеваний. При этом следует отметить, что хотя и крайне ред­ко, но наблюдаются случаи развития клинико-лабораторных измене­ний по типу тиреоидита де Кервена у женщин на фоне ранее верифи­цированного АИТ.

Лечение. Подходы к лечению АИТ зависят от того, имеет ли место нарушение функции ЩЖ, сочетается ли данное заболевание с другой аутоиммунной патологией (АИО) и какова ее тяжесть и выраженность симптомов воспаления, является ли АИТ компонентом аутоиммунных полигландулярпых синдромов. Следует учитывать возраст манифеста­ции АИТ и пол больного. Важны клинические и лабораторные при­знаки активности аутоиммунного тиреоидита. В течении АИТ можно выделить периоды обострений и спонтанных ремиссий, захватываю­щие периоды от 3 месяцев до нескольких лет и десятилетий.

Целесообразно учитывать индивидуальные особенности течения АИТ (латентное/субюшническое или рецидивирующее); возможное воздействие провоцирующих факторов (беременности, роды, аборты, соматические или вирусные заболевания, использование интерферо­на, амиодарона).

Принципы лечения больных АИТ базируются на следующих по­ложениях:

• у больных АИТ с нарушением функции ЩЖ (субклиничес- кий/клинический гипотиреоз, тиреотоксикоз) необходимо до­стигать эутиреоидного состоянии и поддерживать его в течение всей болезни;

лечение больных АИТ в подавляющем ч ислс случаен консерва­тивное;

* следует крайне осторожно подходить к мри пи тию решения

о необходимости активной иммунокорригирующей терапии — вместо иммунокорригирующего эффекта чаще имеет место ак­тивация процессов аутоагрессии;

в случае множественной аутоиммунной патологии — и агрес­сивного течения сочетающейся с АИТ аутоиммунной офталь- мопатии/АИО, решение о проведении иммуносупрессорной терапии принимают на основании клинико-лабораторных проявлений аутоиммунной офтальмопатии, а не АИТ. Выбор протокола лечения — в специализированном учреждении с ис­пользованием адекватных доз глюкокортикоидов.

При наличии признаков нарушения тиреоидного статуса больных АИТ обязательно проводят его коррекцию.

ЛИТ и тиреотоксикоз. Проявления симптоматики тирео токсикоза при АИТ — от легких явлений до средней тяжести. В случае иммунно­го генеза тиреотоксикоза обычно легко ликвидируются небольшими дозами тиреостатических препаратов (10—15 мг метимазола либо дру-

I их производных тионамидов) за сравнительно короткий промежуток времени — 1—3 недели. Параллельно в схему тиреостатической тера­пии можно вводить |3-адреноблокаторы (240—360 мг пропранолола) либо использовать их самостоятельно при легких проявлениях имму- нодеструктивного тиреотоксикоза,

Бесконтрольное лечение производными тионамидов больно­го АИТ может быстро привести к развитию медикаментозного гипо- 1иреоза, сопровождаясь компенсаторным ростом ЩЖ. Тиреостати- чсекий эффект при АИТ достигается быстрее, чем в случае болезни Грейвса—Базедова. Фаза тиреотоксикоза даже на фоне отсутствия лечения (особенно в случае иммуподеструктивного генеза) переходит в эугипотиреоз, редко продолжается более 2-3 недель, легко рециди­вирует. При принятии решения о проведении тиростатической тера­пии — контроль клинической симптоматики еженедельно, после 2 не­дель лечения — исследование сТ4.

При лечении больных АИТ принимают во внимание возможность волнообразного характера изменений тиреоидного статуса при этом заболевании у части больных (чередование состояний тиреотоксикоза, ^утиреоза и гипотиреоза — особенно в начале болезни), вероятность Оыстрош возврата симптомов гиперфункции щитовидной железы либо развития деструктивного тиреотоксикоза после респираторных вирусных инфекций и т.д.. провоцирующих клинико-иммунологичес­кую декомпенсацию.

Субклинический/клинический гипотиреоз и АИТ. Используемая для коррекции доза левотироксина — 1,0—1,5 мкг/кг веса больного. Боль­ного осматривают первые 3 месяца ежемесячно, затем 1 раз в 6 меся­цев. Контроль сТ4, ТТГ через 3 месяца терапии Ь-Т4, затем 1 раз в год. Продолжительность терапии Ь-Т4 устанавливается индивидуально. В случае перманентного снижения функции ЩЖ — постоянная за­местительная терапия.

Адекватность заместительной дозы тиреоидных гормонов оцени­вают по исчезновению кл и нико-лабораторной симптоматики гипоти­реоза, нормализации уровня ТТГ (контроль над величинами ТТГ и сТ4 крови проводят не ранее 3 месяцев терапии или изменения дозы).

Контроль плотности костной ткани оправдан в группе постмено­паузальных женщин. При этом следует иметь в виду, что не доказано влияние заместительных доз Ь-Т4 без лабораторных признаков суб- клинического тиреотоксикоза на потенцирование возрастзависимого снижения минеральной плотности костной ткани и формирование остеопороза у постменопаузальных женщин. В механизмах развития постменопаузального остеопороза более важны изменения уровня половых стероидов, а в случае хронического аутоиммунного тирео­идита — и нейроиммуноэндокринные нарушения, усугубляющиеся при обострении процессов аутоагрессии (учитываютрезорбтивное дей­ствие ГЬ-6 и других провосп длительных цитокинов на костную ткань) и прогрессирующие с возрастом. Оправдано назначение физиологи­ческих возрастных доз комбинированных препаратов кальция и вита­мина Э., (1000—1500 мг кальция/сут).

Достижение адекватной клинико-метаболической коррекции ги­потиреоза на практике порой представляет определенные сложности не только у пожилых лиц и больных с кардиальной патологией. По­явление аутоантител к тиреоидным гормонам как собственным, так и вводимым с заместительной целью создает предпосылки к волнооб­разному чередованию симптоматики тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Иммунокоррекция и иммунореабилитация при АИТ. Для лечения ау­тоиммунной органоспецифической патологии щитовидной железы не­обходимы не только препараты, избирательно супрессирующие неже­лательные иммунные реакции, но и нормализующие взаимоотношение различных звеньев нейроиммуноэндокринной системы, оказывающие иммуномодулирующее действие. Однако идеальный иммуномодуля­тор пока не создан. При этом клиницисты должны помнить о способ-

мости организма самостоятельно выходить на ремиссию процессов органоспецифической аутоагрессии, а также о олестнемпом иммуно­корригирующем действии полноценного сна, отдыха, рационального режима труда, физических упражнений, здорового пи гания. Важна са­нация очагов хронической инфекции, особенно у детей и подростков.

Нормализация тироидного статуса уже сама по себе окаты паст им- му покорригирующее действие.

Препараты Ь~Т4. Несмотря на распространенный принцип, что «леиотироксином не лечат АИТ…», что, о принципе, верно, следует определить круг клинических ситуаций, когда назначение препаратов

I -Т4 при АИТ без явного гипотиреоза оправдано:

• клинически и лабораторно эутиреоидные больные АИТ моло­дого возраста с плотной щитовидной железой и значениями ТТГ ближе к верхней границе нормы (в пределах 3,0—4,5 мМЕ/л), а сТ4 — ближе к нижней;

молодая женщина с АИТ, планирующая беременность, с плот­новатой ЩЖ, со значениями ТТГ выше «идеального» предела (более 2,0 мМЕ/л);

* девочка-подросток с плотноватым зобом, в том числе и не­большого объема, нерегулярным менструальным циклом, про­должительностью более 32 дней, ювенильными маточными кровотечениями и значениями ТТГ выше 2,0—2,5 мМЕ/л.

Используемые средние дозы Ь-Т4 — 25-50-75 мкг/сут, продолжи- 1сльность приема препарата — от 2—3 месяцев до года и нескольких ле г. Титрование дозы препаратов Ь-Т4 проводят до целевых значений I»ГГ 1,0—1,5—2,0 мМЕ/л, При проведении монотерапии Ь-Т4 важно м »Г>а ать развития медикаментозного тиреотоксикоза, даже субкли- иического, так как вместо ожидаемого корригирующего действия воз­можно усугубление иммунологических поломок и прогрессирование и ро I гессов аутоагресси и.

Нель монотерапии Ь-Т4— стабилизация или уменьшение разме­рен» и плотности ЩЖ у подростков, молодых лиц с АИТ; нивелиро­нии ие возможных состояний транзиторного снижения функции ЩЖ при АИТ, индукция становления овуляторных менструальных циклов у де ночек-подростков с данной патологией, улучшение фертильности и профилактика транзигорной гипотиреоксинемии у молодых жен­щин с АИТ, в том числе в первые 12 недель беременности, что особен­но нажно для интеллектуального потенциала будущего ребенка.

Позитивный эффект левотироксина в данной ситуации реализу- етсн через оптимизацию функциональных взаимосвязей в гипотала- мочипофизарно-тиреоидно-гонадной оси. Левотироксин н дозах, не вызывающих тиреотоксикоза, обладает мягким иммуномодулиру­ющим действием, реализуемым в первую очередь за счет оптимизации содержания тиреоидных гормонов в организме. Высокие дозы лево- тироксина, вызывающие медикаментозный тиреотоксикоз, наоборот, могут способствовать старту системной аутоиммунной патологии.

Иммуносупрессорная терапия не используется для лечения АИТ как мопопатологии. Им му носу пресс и я представляет собой специфи­ческий метод коррекции ряда аутоиммунных заболеваний, в том числе тех вариантов АИТ, которые сочетаются с высокой активностью дру­гой аутоиммунной патологии, в первую очередь аутоиммунной оф­тальмопатии, и сопровождаются нарастанием клинических и лабора­торных признаков аута гресс и и.

Нестероидные противовоспалительные препараты. АИТ как моно­патология — не основание для применения этой группы препаратов.

Другие препараты. Как правило, их применение в иммуномодули — руюших целях для коррекции АИТ не целесообразно.

Не используют широко назначаемый в 1990-е годы препарат ле­вам и зол из-за во шожных побочных реакций (миопатический син­дром, «гриппоподобный» синдром, алопеция, агранулоцитоз и т.д.). Дозы левам и зола, вызывающие иммуномиметический эффект и им- муносупрессорный, индивидуальны, что затрудняет прогнозирование конечных результатов лечения и не позволяет рассматривать данный препарат как адекватный и безопасный иммуномодулятор.

Следует воздерживаться от применения препаратов тимуса, дру­гих белковых субстанций в лечении больных аутоиммунным тиреои- дитом/тиреоидитами (особенно детей, молодых лиц). Не желателен прием растительных препаратов эхинацеи более 2 дней, назначаемых с целью улучшения иммунных функций на фоне респираторных ви­русных инфекций. Возможно «подстегивание» активности процессов аутоагрессии за счет повышения экспрессии ряда цитокинов.

Им му пор еа бил итац ия. Режим труда и отдыха, достаточная физичес­кая активность, ликвидация микроэлементо зов, очагов хронической инфекции, дефицита витамина применение омега-3-ненасыщен­

ных жирных кислот либо регулярное употребление жирной морской рыбы, минимизация гиперэстрогенемии в перименопаузе за счет конт­роля за ИМТ — неагрессивные методы иммунореабилитапии.

Обучение больного АИТ. Для оптимизации наблюдения и лечения больных АИТ важно обучение не только больных, но и членов их се­мей, получение ими информации у специалиста (врача/медсестры) о благоприятном в целом характере этого заболевания и профилактике возможных обострений, условиях минимизации различных рисков для

(доровья (в том числе здоровья будущих до ей), информации о «мифах нетрадиционных методов лечения».

Пациент с АИТ должен получить информацию но следующим 1смам:

АИТ и возможные осложнения на фоне беременности, и пос­леродовом периоде.

• АИТ и аборты, вирусные инфекции, очаги хронической ин­фекции, инсоляция, высокие дозы йода и нетрадиционные ме­тоды лечения.

Подготовка к беременности и важность эутиреоидной функции ЩЖ матери для развития плода и успешною родоразрешен ия.

• Достоинства адекватной заместительной терапии гипотиреоза препаратами синтетического левотироксина, отсутствие нега­тивных последствий постоянного приема левотироксина при перманентной форме гипотиреоза.

Правила приема препарата, увеличение дозы Ь-Т4 на фоне бе­ременности, признаки передозировки, контролируемые лабо­раторные показатели.

Об отсутствии негативного действия физиологических доз йода (200 мкг/сут) у беременной и лактирующей женщины с диагнозом АИТ.

Режим труда и отдыха, профилактика возраст-ассоциирован- ных и гипотиреоз-ассоциированных заболеваний,

2.2.



Источник: zakon.today


Добавить комментарий